восстановительная
хирургия
эстетическая
хирургия


Асимметрия молочных желез. К вопросу о хирургической систематизации.


    Авторы:

    Миланов Николай Олегович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, руководитель отдела.

     

    Ли Александр Геннадиевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

     

    Отдел восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

     

     

     

    Асимметрией в биологии называют отсутствие или нарушение закономерного расположения сходных частей тела относительно определенной точки, оси или плоскости. Различают асимметрию строения – морфологическая или структурная и асимметрию движений и других функциональных отправлений организма – функциональная.

    В последнее время несколько раз на докладах прозвучал термин «анизомастия». Он появился, по видимому, по аналогии с термином «анизокория». В то же время нам не удалось в литературе встретить использование этого термина. Мы считаем, что правильный термин – асимметрия молочных желез. Его мы и используем в своей работе.

    Что касается асимметрии молочных желез, то в норме она имеет место практически у всех женщин (Rees T.D. 1973; Simon B.E.et al. 1975;  Vandenbussche F. 1984; Kuzbari R. et. al. 1993; Sadove А. M. и Van Aalst J. A. 2005), однако, по мнению А.А. Вишневского (1987) случаи выраженной несоразмерности, требующие пластической коррекции, все же редки.

    В литературе встречается несколько классификаций асимметрии молочных желез.

    Так B.E.Simon et al. (1975) объединили асимметрии молочных желез в шесть групп:

    I группа - односторонняя гипоплазия молочной железы при нормальных  размерах другой молочной железы. Птоз есть или отсутствует.

    II группа - двусторонняя гипоплазия молочных желез при различных размерах молочных желез.

    III группа - односторонняя гиперплазия молочной железы при нормальных размерах другой молочной железы. Птоз односторонний или двухсторонний.

    IV группа - двусторонняя гиперплазия молочных желез при их различных размерах. Птоз односторонний или двухсторонний.

    V группа – гиперплазия одной молочной железы при гипоплазии жругой молочной железы.

    VI группа - односторонняя гипоплазия грудной клетки, грудных мышц и молочной железы.

    Vandenbussche F. В 1984 г. разделил асимметрию молочных желез на 4 группы:

    I группа - истинная уродующая асимметрия.

    II группа - рано развившаяся первичная асимметрия.

    III группа - вторичная или приобретенная асимметрия.

    IV группа - третичная или ятрогенная асимметрия.

    R. Kuzbari et. al. (1993) несколько упростили классификацию предложенную B.E.Simon et al. (1975) :

    I группа - односторонняя гипоплазия молочной железы.

    II группа - двусторонняя асимметричная гипоплазия молочных желез.

    III группа - односторонняя гиперплазия молочной железы.

    IV группа - двусторонняя асимметричная гиперплазия молочных желез.

    V группа-гипоплазия одной молочной железе и гиперплазия другой молочной железы..

    VI группа -гипоплазия молочной железы с деформацией грудной клетки.

    Перечисленные классификации касаются только врожденной патологии и никоим образом не затрагивают приобретенную патологию.

    В 2005 году А. M. Sadove и J. A. Van Aalst  предложили рассматривать асимметрии молочных желез как гипопластические, гиперпластические и деформирующие, введя, тем самым, и приобретенную патологию.

    В то же время А.А. Вишневский с соавт. еще в 1987 году обращали внимание на то, что нельзя не учитывать тот факт, что хирургическое лечение многих заболеваний молочной железы приводит к их выраженной деформации, а иногда и к полной потере органа. В качестве примеров они приводили результаты лечения таких заболеваний молочной железы, как рак, острый гнойный мастит, фиброзно-кистозная мастопатия, гемангиома, туберкулез и другие. Важно то, что идея о необходимости рассматривать врожденные асимметрии параллельно со вторичными асимметриями была связана с  фактическим выделением реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы в самостоятельное направление, что было очень актуально и прогрессивно для нашей страны

    В литературе можно найти достаточно много публикаций о различных аномалиях молочной железы. Однако все авторы сходятся в том, что действительная частота аномалий молочных желез и особенно асимметрий до настоящих дней не определена (J. L. Baker et al., 1974, А.А. Вишневский с соавт., 1987; А.Е. Белоусов, 1998; А.М. Sadove et al., 2005).

    На наш взгляд, два момента являются определяющими в изучении проблемы хирургической коррекции асимметрий молочных желез.

    Первый связан с тем, что размеры и форма молочных желез весьма изменчивы в различные периоды жизни женщин, являясь высокочувствительным гормонально-зависимым органом.

    Второй связан с тем, что идеальная форма и величина молочных желез определяется в соответствии с расовыми, национальными, общественно-эстетическими и во многом индивидуальными представлениями. Поэтому такие дефиниции, как гипоплазия, гипотрофия или гипертрофия  при обозначении асимметрий не могут быть устанавливающими, а носят лишь определяющее значение.

    Несомненно, что попытки представить среднестатистические параметры «идеальной» груди, как это сделал Я. Золтан в 1989 году, рассчитав размеры «идеальной» груди для женщин ростом 162 см в возрасте 17-18 лет, имеют только эмпирическое значение.

    Как бы то ни было, возрастание эстетических запросов на сегодня приобретают все большую значимость, а любой врожденный или приобретенный дефект молочной железы, в том числе и асимметрия, приводит к существенному нарушению психо-эмоционального статуса, неблагоприятно влияя на социальное самосознание, что в конечном итоге может приводить к психопатизации личности. Необходимость медицинской реабилитации данной категории пациентов стала очевидной, тем более, что число эстетических операций, выполненных на молочных железах, увеличивается и, тем самым, увеличивается число женщин, неудовлетворенность которых результатами эстетической коррекции формы молочных желез связана как с получаемой асимметрией, так и с визуальным усилением исходной асимметрии.

    Материал и методы.

    Основными метрическими параметрами, которые используют сегодня в пластической хирургии молочной железы, являются ( рис. № 1):

    • расстояние от рукоятки грудины до соска;
    • расстояние от соска до субмаммарной складки:
    • расстояние от соска до средне-стернальной линии по контуру железы;
    • ширина основания молочных желез.

    С 1994 года у всех пациенток, идущих на эстетическую маммопластику, мы измеряем указанные параметры и заносим их в специальную индивидуальную карту. Построив свою работу на анализе имеющихся данных, мы провели визуальный контроль фоторяда всех пациенток до операции эстетической маммопластики, оперированных в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1994 по 2005 год. Отобрав всех пациенток, которые по фоторяду можно было отнести к асимметричным, мы сравнили их метрические параметры. В результате, в формируемую группу мы включили всех пациенток, у которых разница в параметрах превышала 1 см. Таким образом, была окончательно сформирована группа из 75 пациенток, которых мы сочли возможным рассматривать как асимметричных. Анализ же видов асимметрии и, как следствие, разнообразие выполненных хирургических вмешательств заставил нас попытаться систематизировать выявленные асимметрии. Мы сочли необходимым сделать это по ряду причин. Во-первых, для определения необходимости хирургической коррекции имеющейся асимметрии. Во-вторых, для определения возможности хирургической коррекции имеющейся асимметрии. В-третьих, для определения необходимости изменения тактики устранения основного эстетического недостатка и степени усложнения и расширения операции. И, наконец, в четвертых, выявить пациенток, у которых асимметрия является вторичной после уже выполненной эстетической операции и определить тактику их лечения.

    Несомненно, в соответствии с общепринятыми принципами, мы разделили все виды выявленных нами асимметрий на два основных вида: врожденная асимметрия и приобретенная асимметрия ( Таблица № 1 ).

     

    Таблица № 1. Систематизация асимметрии молочных желез

                                             по этиологии.

     

     

    I. Врожденная асимметрия.

    1.1. Амастия.

    1.2. Микромастия.

    1.3. Гипермастия.

    1.4. Эстетическая.

     

    II. Приобретенная асимметрия

         2.1. Первичная приобретенная асимметрия.

            2.1.1. Возрастная инволюционная асимметрия.

            2.1.2. Постлактационная инволюционная асимметрия.

         2.2. Вторичная приобретенная асимметрия.

            2.2.1. После лечебных операций.

                  2.2.1.1. Мастэктомия.

                  2.2.1.2. Секторальная резекция.

                  2.2.1.3. Мастит.

                  2.2.1.4. Операции на органах грудной клетки.

                  2.2.1.5. Операции на сердце.

                  2.2.1.6. Операции по поводу врожденной патологии в области

                               молочных желез (ангиомы, лимфомы, нейрофибромы и др.).

                  2.2.1.7. Лучевая терапия.

                  2.2.1.8. Прочие …

             2.2.2. После эстетических операций.

                  2.2.2.1. Мастопексия.

                  2.2.2.2. Редукционная маммопластика.

                  2.2.2.3. Увеличивающая маммопластика с помощью эндопротезов.

                           2.2.2.3.1. С капсулярным фиброзом.

                           2.2.2.3.2. Без капсулярного фиброза.

                  2.2.2.4. Увеличивающая маммопластика с помощью ПААГ.

                  2.2.2.5. Реконструкция молочной железы.

                  2.2.2.6. Сочетанные эстетические операции.

                  2.2.2.7. Хирургические осложнения после эстетической маммопластики.

     

    Что касается врожденных асимметрий, то мы рассматриваем в этом виде асимметрий четыре группы. Это асимметрии, связанные с амастией (рис. № 2), микромастией (рис. № 3), гипермастией (рис. № 4), а также незначительные асимметрии, имеющие только эстетическое значение (рис. № 5). Последнюю группу мы склонны рассматривать под термином «врожденная эстетическая асимметрия».

    Что касается приобретенной асимметрии, мы считаем, что внутри этого вида асимметрий необходимо выделить две большие группы, а именно «первичную приобретенную асимметрию» и «вторичную приобретенную асимметрию».

    Причинами первичной приобретенной асимметрии можно обозначить два одинаковых состояния разного генеза. Это возрастная инволюционная асимметрия (рис. № 6) и постлактационная инволюционная асимметрия (рис. № 7). Разница в генезе очевидна – была лактация или нет.

    Что касается вторичной приобретенной асимметрии, то к этой группе пациентов надо отнести подгруппу пациентов после лечебных хирургических вмешательств и подгруппу пациентов с асимметриями после эстетических хирургических вмешательств.

    В подгруппу с асимметриями после лечебных хирургических вмешательств мы включили пациенток, которые перенесли: мастэктомию (рис. № 8), секторальную резекцию (рис. № 9), мастит (рис. № 10), операции на органах грудной клетки (рис. № 11), операции на сердце (рис. № 12), вмешательства по поводу врожденной патологии в области молочной железы (рис. № 13), лучевую терапии по поводу злокачественных заболеваний органов грудной клетки (рис. № 14). В эту подгруппу мы включили только тех пациенток, которые прошли у нас лечение. Несомненно, этот список может быть расширен.

    Подгруппу с асимметриями после эстетических операций составили пациентки, перенесшие: мастопексию (рис. № 15), редукционную маммопластику (рис. № 16), увеличивающую маммопластику с помощью оболочечных эндопротезов с капсулярным фиброзом (рис. № 17) и без него (рис. № 18), увеличивающую маммопластику с помощью полиакриламидного геля (рис. № 19), реконструкцию молочной железы (рис. № 20), сочетанные эстетические операции на молочной железе (рис. № 21) и, наконец, пациентки после эстетических операций на молочной железе, перенесшие хирургические осложнения.

     

    Общий возраст пациенток с асимметрией молочных желез на момент обращения колебался от 18 до 60 лет и, в среднем, составил 33 лет. Вполне очевидно, что средний возраст по группам и подгруппам весьма различен. Так при врожденной асимметрии он составил 25,7 лет, а при приобретенной – 31,5 лет. Интересно сопоставление возрастного состава пациенток с первичной приобретенной асимметрией и вторичной приобретенной асимметрией. Так средний возраст пациенток с первичной приобретенной асимметрией на момент обращения составил 37,4 лет, а при вторичной приобретенной асимметрии – 32,7 лет. Что наиболее интересно, так это возрастной состав при вторичной приобретенной асимметрии в подгруппах после лечебных операций и после эстетических операций. Так у пациенток с асимметрией после лечебных операций на момент обращения он составил 21,5 лет, а у пациенток после эстетических операций – 34,3 лет. Эта разница в среднем возрасте косвенно может свидетельствовать о среднем возрасте пациенток, которым выполняются эстетические операции на молочных железах, причем в соотношении ко всем пациенткам, оперированным на молочных железах и обратившихся для эстетической коррекции.

    Диагноз асимметрии мы ставили на основании несоответствия либо одного из четырех вышеперечисленных (рис. № 1) параметров, либо нескольких в различных комбинациях. Именно несоответствие определенных метрических данных влияют непосредственно на вид выполняемых корригирующих операций, особенно при коррекции вторичной приобретенной асимметрии после эстетических операций.

    Так, разница между размерами расстояния от рукоятки грудины до соска слева и справа, за исключением пациенток после мастэктомии, колебалась от 1,0 см до 5 см у 78,3%.

    Разница между размерами расстояния от соска до субмаммарной складки, за исключением пациенток после мастопексии, колебалась от 1,0 до 6,0 см у 55,4%.

    Разница между размерами расстояния от соска до средне-стернальной линии по контуру железы, за исключением пациенток после мастопексии, колебалась от 1,0 до 4,0 см у 56,7%.

    Разница между размерами ширины основания молочных желез, за исключением пациенток после мастопексии, колебалась от 1,0 до 4,0 см у 29,7%.

    Сочетание же разницы нескольких метрических параметров был отмечен у 77,3% пациентов.

    Теоретически, для диагноза с указанием степени асимметрии возможно использовать количество отличающихся метрических параметров. Так при несоответствии одного из четырех параметров можно говорить о легкой степени асимметрии, при несоответствии двух и тех параметров – о средней степени асимметрии и при несоответствии всех четырех параметров – о выраженной степени асимметрии. Однако такой подход требует и учет точного цифрового  несоответствия. Вряд ли при разнице даже одного любого параметра на 4 см и более можно говорить о легкой степени асимметрии. Следовательно, необходимо введение в систематизацию и учет числовой степени разницы.

    Таким образом, мы предлагаем следующую количественную систематизацию асимметрий молочных желез.

    • Расстояние от рукоятки грудины до соска обозначить аббревиатурой MS (manubrium sterni – рукоятка грудины).
    • Расстояние от соска до субмаммарной складки – PS (plica submammaria – субмаммарная складка).
    • Расстояние от соска до средне-грудинной линии – CS (corpus sterni – тело грудины).
    • Размер ширины основания молочных желез – B (basis – основание).

     

    Использование латинской транскрипции не принципиально, однако дает возможность сократить количество букв в аббревиатуре.

    Что же касается числовых значений, то разницу любого параметра до 1,0 см обозначать как 0, от 1,0 до 3,0 см – как 1, от 3,0 до 5,0 см – как 2 и более 5 ,0 см – как 3.

    Следовательно, клинический диагноз может звучать таким образом. «Вторичная приобретенная асимметрия молочных желез после редукционной маммопластики MS-1, PS-2, СS-2, B-0» или «Врожденная асимметрия молочных желез в связи с амастией справа MS-3, PS-3, СS-3, B-3.

    Мы принципиально считаем, что без систематизации асимметрий нельзя дать объективную оценку использованным методам коррекции асимметрий. Мало того, только четкое определение числовых значений поможет как при постановке показаний к хирургической коррекции, так и в выборе метода коррекции, которые весьма многообразны и часто затрагивают обе молочных железы.

    В своей повседневной работе мы использовали такие методы, как:

    • одностороннее эндопротезирование;
      • двухстороннее эндопротезирование разноразмерными эндопротезами;
      • одностороннее эндопротезирование с различными видами кожной матопексии;
      • двухстороннее эндопротезирование однооразмерными эндопротезами с различными видами кожной матопексии;
      • двухстороннее эндопротезирование разноразмерными эндопротезами с различными видами кожной матопексии;
      • одностороннюю или двухстороннюю кожную мастопексию;
      •  одностороннюю или двухстороннюю редукцию;

    и т.д.

    Мы думаем, что в своих дальнейших публикациях, посвященных хирургической коррекции асимметрий молочных желез, мы подробно остановимся на нашей хирургической тактике и методике при коррекции всех видов асимметрий и попытаемся дать конструктивные предложения по выбору хирургической тактики и методике. Надеемся, что с помощью желательной дискуссии, мы сообща сможем прийти к общим принципам хирургической коррекции достаточно часто встречающегося, в последнее время, состояния, что связано с бурным ростом эстетических операций на молочных железах.

     

     СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

    1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия // СПб.: Гиппократ, 1998.-744с.
    2. Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. // Пластическая хирургия молочной железы / АМН СССР; Авт.: Вишневский А.А. и др.-М.: Медицина, 1987.-224с.
    3. Я. Золтан Реконструкция женской молочной железы.-  Будапешт: Академия наук Венгрии, 1989.-237с.
    4. Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди.-М.:Наука, 1997.-256 с.
    5. Baker J.L., Kolin I.S., Bartlett E.S. Psyhosexual dynamics of patients undergoing mammary augmentation. // Plast. reconstr. Surg. 1974, vol. 53,    № 6, p. 652-659.
    6. Kuzbari R., Deutingen M., Todoroff B.P., Schneider B., Freilinger G. Surgical Treament of Developmental Asymmetry of the Breast// Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1993 Sep;27(3):203-7.
    7. Rees T.D., Gay C.L., Coburn R.J. The use of inflatable breast implants.// Plast reconstr.surg., 1973, vol. 52, № 6, p.609-615.
    8. Sadove A. M.,. Van Aalst J.A. Congenital and Acquired Pediatric Breast Anomalies// Plastic and reconstructive surgery, 2005, April 1, p. 1039-1050
    9. Simon B.E., Hoffman S., Khan S. Treatment of Asymmetry of the Breast// Clinics in Plastic Surgery, 1975, vol. 2 , № 3, р. 375-389.

    10. Vandenbussche F. Asymmetries of the breast: a classification system// Aesthetic Plast Surg. 1983;7(3):139-44.


    Наши хирурги

    Сидоренков Дмитрий Александрович

    Применение методов механической липосакции для удаления избытков подкожной жировой клетчатки

    Операции по удалению избыточной патологичес ки измененной подкожножировой клетчатки на раз личных участках тела методом вакуумной аспирации, липосакции являются самыми востребованными эс тетическими операциями в мировой пластической хи рургии. Только в США в 2004 г. выполнено более 350 тыс. липосакций.

    узнать подробности »
    Отзывы
    Ева

    Хочу лично выразить благодарность пластическому хирургу Истранову Андрею Леонидовичу! Я безмерно благодарна Андрею Леонидовичу не только за высочайший профессионализм и его поистине золотые руки, а ещё и за человечность, весёлый и добрый нрав. Вы сделали меня счастливой! Спасибо Вам огромное за все! Так же, хотелось выразить благодарность всему персоналу отделения реконструктивной и пластической хирургии УКБ №1. 

    Все отзывы »
    аКТУАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

    Липофилинг Липофилинг( пересадка собственной жировой ткани).

    Подробнее »