Введение
В литературе микромастия характеризуется как тяжелое недоразвитие молочных желез с выраженным дефицитом объёмных и покровных тканей при сохраненном, в отличие от амастии, сосково-ареолярном комплексе. Наиболее образной и краткой характеристикой микромастии является признак отсутствия конуса железы. Критериев, позволяющих четко и однозначно дифференцировать микромастию от других нарушений, сопровождающихся выраженным дефицитом объёма тканей желез, на данный момент нет. Возможно, что решение данной проблемы отчасти лежит в морфофункциональной плоскости. В этой связи обычно рассматривают следующие варианты:
- врожденная микромастия в сочетании с другими врожденными дефектами,
- первичная микромастия в сочетании с гормональными нарушениями,
- вторичная микромастия как результат внешнего воздействия,
- эстетическая микромастия без видимых врожденных и гормональных нарушений.
Однако пациенты обращаются к хирургу прежде всего с жалобами на эстетический дефект, доставляющий значительный психоэмоциональный дискомфорт. Цель нашего исследования – выявить наиболее характерные признаки, сопровождающие выраженный дефицит объёма молочных желез, а именно микромастию. Говоря об эстетической составляющей, мы обычно имеем в виду объём, форму и топометрическую характеристику молочных желез. Объём и форма характеризуют железу изолированно, тогда как топометрическая характеристика даёт представление об её положении относительно принятых ориентиров, пропорциях и соотношениях различных размеров с учетом особенностей конституции в целом. Именно пропорции являются объективной основой оценки эстетики молочных желез.
Материалы и методы
Для исследования мы отобрали 68 пациенток с различной степенью гипомастии, которым в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН была выполнена первичная увеличивающая маммопластика. Критериями отбора этих пациенток в изучаемую группу стали дефицит объёма ткани молочных желез и отсутствие птоза. Для определения двух групп с умеренным и выраженным дефицитом объёма молочных желез в пределах данной выборки потребовался универсальный и простой в использовании признак, зависящий от объёма и формы железы и позволяющий разграничить группы. Таким критерием оказалось наличие/отсутствие чётко визуализируемой субмаммарной дуги или складки. В основную группу – с выраженным дефицитом объёма молочных желез – мы включили 31 пациентку, во вторую группу – контрольную, с умеренным дефицитом объёма молочных желез без птоза – мы также включили 31 пациентку.
Отдельно выделены пациенты с грубой асимметрией, имеющие выраженный дефицит объёма тканей, с одной стороны, и нормомастию или умеренную гипомастию, с другой, в количестве 7 человек. Эта группа участвовала в анализе результатов сравнения основной и контрольной групп.
Для характеристики пациентов обеих групп мы использовали стандартные метрические параметры, указанные на рис. 1, а также такие параметры как: верхняя полнота груди на уровне подмышечных впадин, окружность груди на уровне сосков.
Для объективизации данных мы ввели понятие торакомаммарного (ТМУ) и торакососкового углов (ТСУ) с вершиной в области субмаммарной складки (рис. 2).
Математическое обоснование использования ТМУ выглядит достаточно простым: условно примем форму железы за конус, тогда и объём конуса:
V=1/3.R2H,
если Н=Rtg., то V=1/3.R3tg., где R является 1/2 ширины основания молочной железы, а . – угол, обратный ТМУ (рис. 3). 
Рис. 1. Метрические параметры
А – расстояние от яремной вырезки грудины до соска; В – расстояние между сосками; С – расстояние от соска до субмаммарной складки; D – ширина основания молочной железы; Е – расстояние между молочными железами
Fig. 1. Breast metric parameters
A – distance from the nipple to the jugular notch of the sternum; B – intermammillary distance; C – distance between the nipple and the submammary fold; D – breast base width; E – intermammary distance
а б (b)
Рис. 2. Графическое изображение торакомаммарного и торакососкового углов
а – ТМУ с вершиной в области субмаммарной складки, между поверхностью грудной клетки и касательной к нижнему скату профиля молочной железы; б – ТСУ с вершиной в области субмаммарной складки, между поверхностью грудной клетки и соском
Fig. 2. Schematic representation of the thoracomammary and thoracomammillary angles
a – thoracomammary angle with the vertex in the submammary fold region, between the chest surface and the tangent to the lower slope of the mammary profile; b – thoracomammary angle with the vertex in the submammary fold region, between the chest surface and the nipple 
Рис. 3. Математическое обоснование использования торакомаммарного угла
R – радиус конуса; Н – высота конуса; ТМУ – угол, обратный углу .
Fig. 3. Mathematical rationale for the use of the thoracomammary angle
R – cone radius; H – cone height; TMA – inverse . angle 
Рис. 4. Соотношение ТМУ и ТСУ у различных по форме и объему молочных желез Fig. 4. Thoracomammary angle to thoracomammillary angle ratio for mammary glands of different size and shape
Форма же молочной железы не всегда имеет форму конуса. При увеличении её массы и объёма нижний скат профиля молочной железы приобретает форму дуги. В этом случае – соотношение ТМУ и ТСУ характеризует в большей степени форму железы. Таким образом, используя эти два показателя и их соотношения, можно с определенной долей достоверности описать объём и форму любой молочной железы (рис. 4).
В интерпретации данных топометрических измерений мы использовали не только абсолютные цифры (расстояние, длина, ширина и.т.д.), но и относительные – в отношении к росту и окружности грудной клетки. Данный подход позволяет стандартизировать полученные результаты вне зависимости от конституциональных факторов и индивидуальных особенностей конкретного пациента.
При сравнении результатов исследования выявлены определенные различия в характеристике основной и контрольной групп. Наиболее показательными и характерными из них оказались различия в значениях и соотношениях ТМУ и ТСУ. С целью подтверждения тенденции изменений топометрических характеристик у пациенток в направлении «умеренная гипомастия» – «микромастия» нами были выделены две полярные подгруппы пациентов в пределах всей выборки. Критериями отбора явились средние для каждой группы значения ТСУ и ТМУ. Подгруппу умеренных гипомастий составили 12 пациенток с величинами ТМУ и ТСУ меньше средних в контрольной группе, а подгруппу микромастий – 11 пациенток с величинами ТМУ и ТСУ больше средних в основной группе. Полученные результаты сравнили по группам и подгруппам, а затем сопоставили со значениями топометрии у пациенток с выраженной асимметрией по типу односторонней микромастии.
Результаты и обсуждение
Возраст пациенток, оперированных по поводу гипомастии и вошедших в исследование, колебался от 18 до 42 лет (табл. 1).
Группа пациенток с микромастией наиболее молодая, что связано с более выраженным эстетическим дефектом и ранней обращаемостью за помощью. Имеется тенденция к уменьшению окружности груди в направлении «умеренная гипомастия – микромастия».
Необходимо отметить, что параметры роста и окружности груди мы использовали для вычисления относительных показателей, зависящих от общего телосложения. При анализе полученных результатов наибольшая динамика изменений в направлении «умеренная гипомастия – микромастия» выявлена в отношении значений ТМУ и ТСУ (табл. 2).
Значения углов ТМУ и ТСУ в направлении «умеренная гипомастия – микромастия» увеличиваются, и при этом уменьшается разница между ними. Учитывая, что показатель «ТСУ – ТМУ» характеризует нижний скат профиля железы (чем меньше значение – тем менее выражена дуга) можно констатировать, что форма железы при микромастии максимально приближена к форме конуса и, следовательно, углы ТМУ и ТСУ максимально характеризуют объём железы. Таким образом, их можно использовать в качестве диагностического критерия в оценке микромастии. Именно на основании средних значений ТМУ и ТСУ в основной и контрольной группах мы выделили две полярные подгруппы: умеренной гипомастии и микромастии.
Важнейшим эстетическим параметром молочных желез является характеристика их расположения на грудной клетке относительно принятых ориентиров и по отношению друг к другу. Классическими являются измерения расстояния от яремной вырезки грудины до соска и расстояния между сосками. В литературе приводятся известные параметры, характеризующие нормально развитую женскую грудь. Все они подвержены значительным вариациям в зависимости от конституциональных и индивидуальных особенностей. В практической работе при осмотре пациенток за норму обычно принимают: по вертикальной оси – положение соска на уровне середины плеча, по горизонтальной оси – положение соска на уровне среднеключичной линии или несколько латеральнее.
При визуальном осмотре пациенток выявлено более высокое расположение сосково-ареолярного комплекса (САК) и соответственно молочных желез в основной группе. Это подтверждается результатами прямых измерений и с учётом «ростовых» характеристик (табл. 3)
При сравнении результатов выявлено, что для подгруппы умеренной гипомастии характерно более низкое расположение сосково-ареолярного комплекса, чем в среднем по контрольной группе. Это связано с увеличением объёма и общей массы железы, а также
большей подвижностью сосково-ареолярного комплекса. Иная картина в подгруппе микромастии, где среднее расстояние «яремная вырезка – сосок» практически идентично среднему показателю по основной группе, вследствие меньшей массы железы и меньшей подвижности сосково-ареолярного комплекса.
При визуальном осмотре также было выявлено латеральное по отношению к среднеключичной линии расположение САК в полярных подгруппах. Более широкое расположение сосков с увеличением объёма желез можно объяснить тем, что ось железы, проходящая через центр её основания и сосок, составляют с сагиттальной плоскостью тела определенный угол и, чем больше конус железы – тем более латерально расположена его вершина – сосок. При выраженном дефиците объёма молочных желез, и особенно при микромастии, сосковоареолярный комплекс также смещен ближе к передней
подмышечной линии, что является характерной особенностью данного вида нарушений. При сопоставлении результатов измерений оказалось, что в направлении «умеренная гипомастия – микромастия» расстояние между сосками уменьшалось, что не совсем соответствовало вышеизложенному утверждению и нашим наблюдениям. Логично было предположить, что относительные показатели (отношение окружности груди к расстоянию между сосками) подтвердят их. Результаты вычислений по всем группам оказались практически идентичными, не оправдав наши ожидания – при увеличении окружности груди и объема желез пропорционально увеличивается расстояние между сосками (табл. 4).
Единственным объяснением данного несоответствия является различие в формах грудной клетки. При выраженном дефиците объёма желез и, особенно при микромастии поперечный размер грудной клетки
Рис. 5. Различия формы нормальной грудной клетки (а) и грудной клетки при микромастии (б) Fig. 5. Chest shape variability in normal subjects (a) and women with micromastia (b)
меньше, а её переднезадний размер больше, чем в направлении «умеренная гипомастия – микромастия» – среднем у пациенток контрольной группы. Грудная т.е. молочные железы на грудной клетке при микромасклетка пациенток с микромастией имеет форму, тии расположены более широко (табл. 5). близкую к цилиндрической (рис. 5). Косвенно это Не вызывает удивления тот факт, что с уменьшениподтверждает тот факт, что у пациенток с выражен- ем ширины основания и объёма молочных желез в наным дефицитом объёма молочных желез верхняя правлении «умеренная гипомастия – микромастия» полнота груди превышает окружность груди. соответственно уменьшается и расстояние от соска
С уменьшением окружности грудной клетки и объёма до субмаммарной складки (табл. 6). молочных желез также пропорционально уменьшается Однако с увеличением ширины основания молочширина их основания. При этом относительное рас- ных желез показатель «сосок-субмаммарная складстояние между молочными железами увеличивается в ка» возрастает непропорционально, так как с ростом
Рис. 6. Пациентка Г., 18 лет, двусторонняя микромастия, до операции (а–в) и через 5 лет после (г–е) маммопластики
а – обозначены среднеключичные и среднеплечевая линии, на пересечении – нормальное положение соска; в – ТМУ = 172°, ТСУ = 175°, ТСУ – ТМУ = 3°; г–е – ретропекторальное эндопротезирование протезами Mentor, high profile, 225 cc
Fig. 6. Patient G., aged 18 years, micromastia, before (a–c) and 5 years after surgical (d–f) augmentation mamoplasty by
a – mid-clavicular and mid-humeral lines; normal nipple position on their intersection; с – thoracomammary angle = 172 d., thoracomammillary angle = 175 d., thoracomammillary – thoracomammary angles = 3 d.; d–f – the retropectoral endoprosthetic technique using Mentor prostheses high profile, 225 cub. cm
объёма и массы железы дуга нижнего ската профиля нее проявление нарушения процессов маммогенеза, железы увеличивается прогрессивно. причины которого могут иметь врожденный или дис
С целью наглядного подтверждения наших резуль- гормональный характер и морфологически опредетатов мы приводим как пример клинические наблю- ляться как гипоплазия или инволютивная гипотродения пациенток с двусторонней (рис. 6) и односто- фия. И эти причины не всегда можно достоверно усронней микромастией (рис. 7) тановить, можно лишь констатировать факт их суще
Как было сказано выше, понятие микромастии не- ствования. Несмотря на то, что выявлены опресет в себе две составляющих – эстетическую и мор- делённые зависимости и закономерности в характефофункциональную. Эстетическая составляющая – ристике эстетической составляющей, многообразие это то, что лежит на поверхности, всего лишь внеш- и сложность причин, приведших к микромастии, вно
Рис. 7. Пациентка К., 18 лет, односторонняя микромастия (а–в)
а – обозначены среднеключичные и среднеплечевая линии, на пересечении – нормальное положение соска. Правый сосковоареолярный комплекс расположен ниже латеральнее левого за счет большего объёма, массы, и подвижности молочной железы; б – отсутствует четкая визуализация субмаммарной складки; ТМУ = 157°, ТСУ = 157°, ТСУ – ТМУ = 0°
Fig. 7. Patient K., aged 18 years: unilateral micromastia (a–c)
a – mid-clavicular and mid-humeral lines; normal nipple position on their intersection; the right mammillary-areolar complex is located lower than the left lateral one due to the larger breast volume, mass, and mobility; b – poorly visualized submammary fold; (thoracomammary angle = 157 d., thoracomammillary angle = 157 d., thoracomammillary – thoracomammary angles = 0 d.)
сит свои коррективы. К примеру, при врожденной ги- мастии не выявлены и при отсутствии связанной врожпоплазии молочных желез, проявлением которой бу- денной или гормональной патологии, возможно преддет микромастия, встречаются другие врожденные положить, что правомерно будет применение термина дефекты, такие, как деформация грудной клетки по «эстетическая микромастия». При этом необходимо типу экскавации или килевидной. В этих случаях осо- помнить, что для микромастии характерно как отсутстбенности формы грудной клетки вносят поправку в вие четко визуализируемой субмаммарной складки, общую характеристику микромастий. так и минимальное возвышение молочной железы на
Таким образом, можно заключить, что микромастия грудной стенке или же полное отсутствие такового.
– это состояние, характеризующееся выраженным де- К наиболее общим и характерным признакам микфицитом объёмных и покровных тканей молочных же- ромастии, имеющим решающее значение в выборе лез вследствие врожденных или дисгормональных иммплантата и методики увеличивающей маммоплапричин, а также инволютивных процессов. Морфоло- стики, можно отнести: гически микромастия проявляется гипоплазией или • малоподвижность сосково-ареолярного комплекгипотрофией тканей молочных желез при сохраненном са вследствие выраженного дефицита и большей сосково-ареолярном комплексе. Если причины микро- плотности покровных тканей;
Рис. 8. Пациентка С., 28 лет, микромастия, до операции и через 2 года после маммопластики (ретропекторальное эндопротезирование протезами Mentor, high profile, 225 cc) Fig. 8. Patient S., aged 28 years, micromastia (before and 2 years after surgical augmentation mamoplasty by the retropec. toral endoprosthetic technique using Mentor prostheses (high profile, 225 cub. cm)
- более узкую грудную клетку, форма которой при- Определяющим фактором при выборе оптимальноближается к цилиндрической и имеет более выпуклую го объёма эндопротеза является ширина основания переднюю поверхность; молочных желез, но при этом всегда следует учиты
- смещение сосково-ареолярного комплекса лате- вать эластичность и подвижность покровных тканей. ральнее от среднеключичной линии ближе к передней При микромастии объём протезов, рассчитанный исподмышечной, вследствие меньшей ширины основания ходя из ширины основания желез, чаще всего оказымолочных желез и большего расстояния между ними; вается больше оптимального из-за более плотных и
- более высокое расположение сосково-ареоляр- менее эластичных покровных тканей. Более высокое ного комплекса (в проекции выше середины плеча и расположение молочных желез при выраженном деближе к ключице). фиците объёма тканей при микромастии в опреде
Рис. 9. Пациентка Г., 32 г., микромастия, до операции и через 1 год после маммопластики (ретропекторальное эн. допротезирование протезами Mentor, CPG, low, 225 cc) Fig. 9. Patient G., aged 32 years, micromastia (before and 1 year after surgical augmentation mamoplasty by the retropec. toral endoprosthetic technique using Mentor prostheses (high profile, 225 cub. cm)
ленной степени ограничивает применение круглых при протезировании. Применение высокопрофильэндопротезов (cм. рис. 6). ных эндопротезов ещё более усугубляет ситуацию,
Если принять во внимание тот факт, что при увели- усиливая «заваливание» желез в стороны (рис. 8). чении переднезаднего размера грудной клетки отно- Дефицит покровных тканей диктует необходимость сительно её поперечного размера увеличивается формирования ретропекторального кармана для энкривизна передней поверхности грудной клетки, то допротеза с целью лучшего его охвата мягкими тканяугол оси молочных желез с сагиттальной плоскостью ми и его маскировки. Однако в этом случае кривизна тела соответственно будет больше. В сочетании с бо- передней поверхности грудной клетки увеличивается, лее широким расположением молочных желез при так как грудной мышечный массив в исходе несколько микромастии это создает определенные трудности нивелирует избыточную реберную кривизну, что нару
Рис. 10. Пациентка А., 18 лет, микромастия, до операции и через 2 года после маммопластики (ретропекторальное эндопротезирование протезами Mentor, moderate profile, 200 cc) Fig. 10. Patient A., aged 18 years, micromastia (before and 2 years after surgical augmentation mamoplasty by the retropectoral endoprosthetic technique using Mentor prostheses (high profile, 225 cub. cm)
шается при ретропекторальном расположении эндо- венной формы. При микромастии, когда количество протеза. Однако при ретропекторальной установке собственных тканей минимально, форма сформиропротеза анатомической формы латеральный контур ванной железы будет в большей степени соответстбольшой грудной мышцы будет менее выраженным вовать форме эндопротеза (рис. 10, 11). В этих усло(рис. 9). При постановке круглого эндопротеза сред- виях предпочтительно применение эндопротезов него или высокого профиля ретропекторально в усло- анатомической формы, которые будут давать более виях дефицита покровных тканей и развитой грудной выраженную субмаммарную складку, нежели круглый мускулатуры мышечный контур будет избыточен. эндопротез аналогичного объёма, что позволяет
Необходимо учитывать и то, что новая форма желе- меньшим объемом эндопротеза достичь лучшей форзы – это составляющая формы эндопротеза и собст- мы молочной железы.
Рис. 11. Пациентка Л., 30 лет, микромастия, до операции и через 3 года после маммопластики (ретропекторальное эндопротезирование протезами Mentor, moderate plus profile, 250 cc) Fig. 11. Patient L., aged 30 years, micromastia (before and 3 years after surgical augmentation mamoplasty by the retropectoral endoprosthetic technique using Mentor prostheses (high profile, 225 cub. cm)
В заключении хотели бы отметить, что несмотря на значительную распространенность среди женского населения эстетических нарушений, связанных с дефицитом объёма молочных желез (24–38 %), в литературе встречаются лишь разбросанные, несистематизированные, а порой взаимно противоречивые попытки охарактеризовать данную патологию, а выражение «микромастия» зачастую носит смысл просто маленьких молочных желез. Наше исследование носит прикладной характер и не дает ответа на вопрос о том, количественные или качественные изменения происходят в направлении «умеренная гипомастия – микромастия»? Этот вопрос требует более присталь ного изучения с позиций причин и патогенеза данных нарушений.
Отзывы
Все отзывы »