восстановительная
хирургия
эстетическая
хирургия


Использование 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд» при эстетических операциях на молочной железе


    Авторы:
    • А.Л. ИСТРАНОВ ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Э.Н. ЮРШЕВИЧ ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Е.А. КАЛАБИНА ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Н.О. МИЛАНОВ акад. РАМН проф.ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Р.Т. АДАМЯН проф. ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 1 2008, Страницы 48-52

    Введение
    Соединение тканей посредством хирургических швов занимает прочное место в хирургии. Однако такие проблемы, как несовместимость шовного материала с тканями, приводящая к фистулам и гранулемам, ранняя деградация рассасывающихся шовных материалов, приводящая к расхождению краев раны, наконец, ишемизация сшитых краев раны, до сих пор полностью не решены [1]. Для решения этих и многих других проблем ученые продолжают разрабатывать биологические и синтетические адгезивы, которые бы обеспечили безупречное срастание тканей [2].

     

    Цианакрилатные клеи уже не первый год применяют в хирургии для закрытия кожных ран. Изначально они разрабатывались для получения прочного склеивания во влажной среде [3]. Эти соединения были синтезированы H. Coower и соавт. в 1949 г. При этом большая влажность соединяемых тканей способствовала более быстрому затвердению клея, но ослабляла его адгезивные свойства [4]. Следует также отметить, что сложные эфиры цианакриловой кислоты, составляющие основу клея, в организме человека быстро деградируют до токсичных продуктов (метила, этила, формальдегида) [5]. В результате этого часто возникает острое воспаление тканей, и развивается реакция на инородное тело. Также, рядом авторов было показано, что цианакрилаты замедляют заживление раны и выступают в качестве барьера при срастании тканей [6]. Низкая эффективность цианакрилатных соединений для склеивания тканей внутри организма обусловила отказ от их широкого использования в этих целях. В противоположность этому широкое применение получило использование цианакрилатных клеев для наружного применения. Ряд авторов, сравнивая их с традиционными методами закрытия ран – швами, скрепками или различными наклейками, отмечают равную эффективность [7]. Однако в противоположность швам, как наиболее часто используемому методу, цианакрилатные клеи не требуют специального инструментария, применения анестезии во время закрытия кожных ран при травмах и их не нужно удалять после заживления [8].

    В эстетической хирургии закрытие хирургической раны является одним из важных этапов операции, который нельзя сравнить с кожной раной при травме. Качество послеоперационного шва – один из важнейших критериев оценки операции. Именно поэтому применение новых способов, которые будут способствовать формированию хорошего рубца или же улучшать течение реабилитационного периода, повысит эффективность эстетических операций.

    Материалы и методы
    Мы обладаем опытом применения 2_октилцианакрилатного клея «Дермабонд» для закрытия операционной раны у 10 пациенток, которым выполнялась увеличивающая маммопластика эндопротезами. Части из них (6 пациенток) заклеивали инфрамаммарный доступ, а части (4 пациентки) – параареолярный. В контрольную группу вошло 12 пациенток, которым после эндопротезирования молочных желез рану ушивали традиционным способом, накладывали strip_наклейки, а затем асептическую повязку.


    Увеличивающую маммопластику проводили по стандартной методике. Мы использовали текстурированные протезы фирмы «Ментор» различных объемов, которые помещали как ретропекторально, так и ретромаммарно с использованием субмаммарного или параареолярного доступов в зависимости от показаний.

     

    Клей «Дермабонд» – медицинский клей для местного применения является стерильным жидким средством, содержащим мономер (2_октилцианоакрилат) и фиолетовый краситель D&C Violet № 2, поставляется в одноразовом аппликаторе, запаянном в блистерную упаковку. В аппликаторе находится раздавливаемая стеклянная ампула, помещенная внутрь пластмассового сосуда с прикрепленным наконечником аппликатора. При нанесении на кожу жидкий клей имеет консистенцию чуть более вязкую, чем вода, и полимеризуется в течение нескольких минут. Клей «Дермабонд также поставляется в виде специального устройства – пропен (ProPen). Отличие заключается в том, что в устройстве присутствует дозатор и клей поступает при надавливании на специальную клавишу. В случае использования аппликатора необходимо сдавить его в вертикальном положении до характерного хруста. Далее аппликатор переворачивают и надавливают до полного пропитывания кончика клеем. После необходимо ослабить давление и снова надавить до появления клея. При использовании устройства пропен необходимо повернуть колпачок согласно указанным на корпусе стрелкам до соединения меток. Для выдавливания клея нужно надавить на кнопку сбоку (рис. 1).

     

     


    Рис.1.
    Нанесение клея «Дермабонд» с помощью ампульного аппликатора (а) и устройством пропен (б) Fig. 1. Application of the Dermabond glue with an ampoule applicator (a) and a ProPen applicator system (b)
     

    Рис.2. Послеоперационная рана после полного высыхания клея «Дермабонд» при параареолярном (а) и субмаммарном доступах (б) Fig. 2. Postoperative wound following completion of Dermabond glue drying in cases of para_areolar (a) and submammary (b) access location

    Перед нанесением клея необходимо тщательно провести адаптацию краев раны и обезжирить их с помощью медицинского спирта. Адаптацию краев раны мы проводили посредством наложения субдермальных и интрадермальных швов рассасывающимся материалом (Монокрил 4–0). После этого клей нано
    сили на послеоперационный шов с захватом краев шириной до 0,5 мм в первом слое. Далее, через 30 с наносили второй слой «Дермабонда» с более широким захватом краев и давали ему полностью полимеризоваться, что занимает 2–3 мин (рис. 2).

    Пациенткам, которым «Дермабонд» не использовали, на линию шва наклевались Strip_наклейки и повязка с прокладкой. В операционной всем пациенткам надевали компрессионный трикотаж, который в дальнейшем они носили в течение 1 мес. При ушивании нерассасывающимся материалом швы снимали на 7–10_е сутки после операции. В течение всего времени пациентки носили повязки и не могли принимать душ. Если же операционную рану заклеивали клеем «Дермабонд», то швы не снимали, пациенткам разрешали принимать душ. При этом исключали обработку раны, на которую нанесен клей «Дермабонд», жидкостями и мазями, поскольку они могли ослабить полимеризованную пленку и способствовать раскрытию раны.

    Результаты и обсуждение
    Оценку послеоперационного результата в группах проводили по следующим критериям: заживление послеоперационной раны, формирование послеоперационного рубца, удовлетворенность пациенток в отношении течения послеоперационного периода. При наблюдении за пациентками основной группы была отмечена хорошая фиксация клеем «Дермабонд» в сроки, превышающие заявленные производителем. Прочная фиксация полимерной пленки сохранялась до 14 сут. Ни одного признака воспаления или какой_либо другой реакции кожных покровов отмечено не было. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением (рис. 3). Все пациентки отмечали удобство в связи с отсутствием повязок и необходимости снимать швы, а также возможностью принимать водные процедуры практически без ограничений. В противоположность этому, у части пациенток контрольной группы были отмечены воспалительные явления в области швов. У двоих пациенток (16,7 %) мы наблюдали реакцию кожи на Strip_наклейки. Реакция кожи проявлялась в виде гиперемии, образования фликтен, зуде и неприятных ощущениях. Лечебные мероприятия заключались в удалении Strip_наклеек, вскрытии фликтен и обработке антисептическими растворами. Пациенткам второй группы до снятия швов не разрешалось подвергать намоканию область послеоперационных швов. В отдаленном периоде (срок наблюдения 1 год) качество швов у пациенток первой и второй группы было одинаковым. Различий в эстетическом результате не наблюдали.
    Многие авторы находят цианакрилатные клеи одинаково безопасными и эффективными для закрытия
     

    Рис.3. Пациентка Х. Рубцы после использования клея «Дермабонд» (справа и слева) через 3 мес (а, б) и через 12 мес (в, г) после операции Fig. 3. Patient Kh., Scars following application of Dermabond glue (right and left) 3 months (a, b) and 12 months (c, d) after surgery различных повреждений и кожных разрезов [9, 10].

    M. Osmond и соавт. (1995) в своих исследованиях определили существенную экономическую выгоду при применения цианакрилатов для лечения повреждений лица у детей по сравнению с использованием рассасывающихся и нерассасывающихся нитей. При этом они учитывали и послеоперационное ведение пациентов, затраты на повязки и явки к врачу [11]. Помимо чисто механической функции клея, цианакрилаты обладают еще и определенными антибактериальными свойствами. Так, S. Bhende и соавт. в своем экспериментальном исследовании in vitro показали, что тканевые адгезивы на основе октилцианакрилатов являются эффективным барьером против проникновения как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Они установили, что «Дермабонд» обеспечивает 95 % барьер в течение 72 ч [12].

    Учитывая большое количество положительных отзывов о применении цианакрилатных клеев в лечении ран, многие пластические хирурги начали применения таких тканевых адгезивов в различных эстетических операциях для ускорения операции, улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Так, D. Green и соавт. в 1999 г. опубликовал результаты своего проспективного рандомизированного слепого исследования по определению эффективности цианакрилатного тканевого клея при блефаропластике. Авторы не нашли статистически достоверной разницы между качеством закрытия разреза клеем и нитью через один месяц после операции. При этом никаких осложнений или расхождения швов не наблюдали [13]. D. Toriumi и соавт. проанализировали опыт применения октил_2_цианакрилата у 51 пациента, которым выполнялись пластические операции на лице. Через 90 дней косметические результаты были  схожи как у исследуемой группы, так у контрольной. Но через год косметический результат у пациентов с использованием цианакрилатов был достоверно лучше по сравнению с контрольной группой [7].

    P. Blondeel и соавт. также заявляют на основании опыта применения цианакрилатов для склеивания длинных хирургических разрезов у 209 пациентов об отличных косметических результатах с тенденцией к снижению инфекционных осложнений [14]. О применении цианакрилатных адгезивов как компонента операций на молочной железе сообщается в публикациях G. Scott и соавт., которые подтверждают уменьшение времени операции, при этом они отказываются от наложения внутрикожного шва [15].

    Результаты нашего исследования подтверждают приведенные выше данные. Мы также считаем, что в случае сухой послеоперационной раны и отсутствия необходимости дренировать ее, использование цианакрилатного клея «Дермабонд» оправданно. В тех же ситуациях, когда необходимо дренировать рану и оставлять резиновые выпускники, использовать клей нецелесообразно. Мы сами нарушаем целостность полимерной пленки для постановки выпускника и к тому же вынуждены использовать дополнительную наружную повязку.

    Несмотря на мнимую легкость использования и кажущиеся хорошие результаты в мировой литературе имеются сообщения о сложностях в применении цианакрилатных адгезивов. Так, C. Manstein выражает свои сомнения относительно качества адаптации краев раны при проведении местной инфильтрационной анестезии [16]. M. Swan и соавт. сообщают об окрашивании образовавшегося рубца после заклеивания травматического повреждения на спинке носа цианакрилатным клеем «Дермабонд» в темно_синий цвет у 22_летнего мужчины. В дальнейшем, пациенту было выполнено удаление окрашенного рубца с местной пластикой. Гистологическое исследование иссеченного рубца показало наличие свободно лежащего пигмента в дерме
    вместе с умеренной воспалительной клеточной реакцией. В состав клея «Дермабонд» входит краситель D&C Violet № 2 для контроля его применения. Авторы связывают возникновение такого осложнения с попаданием клея в рану. При этом они предлагают более тщательно выполнять адаптацию краев раны и по возможности использовать клеи без красителей [17].
    Проблему сближения и адаптации краев раны перед склеиванием F. Abenavoli предлагает решать с помощью изогнутой иглы. Игла вводится под разрезом (вкол и выкол находятся на расстоянии 2 см от линии шва) и помогает удерживать края раны на время склеивания [18].

    Для хорошей адаптации краев послеоперационной раны мы накладывали интрадермальный шов быстрорассасывающимся материалом. С одной стороны, это позволяло достигнуть качественного сопоставления краев, а с, другой стороны, избежать необходимости снятия швов в послеоперационном периоде. В своей практике мы не сталкивались с окрашиванием рубца в какой_либо цвет, что можем отнести, опять же к хорошей адаптации краев раны.

    Выводы
    Таким образом, использование 2_октилцианакрилатного клея «Дермабонд» позволяет добиться формирования хорошего послеоперационного рубца при наличии более комфортного для пациенток послеоперационного периода, а также позволяет хирургу наблюдать за заживлением операционной раны. Учитывая тот факт, что при использовании «Дермабонда» формируется тонкий малозаметный рубец, данный клей целесообразно также применять и при эстетических операциях на лице, где особенно значимым является и место выполнения разреза, и качество заживления послеоперационной раны. Все это позволяет рекомендовать данный продукт для использования в практике пластического хирурга.

     

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Saltz, R. Experimental and clinical applications of fibrin glue / R. Saltz // Plast. & Reconstr. Surg. – 1991. – Vol. 88. – № 6. – P. 1005–1015.

     

    2. Spotnitz, W.D., Falstrom, J.K., Rodeheaver, G.T. The role of sutures and fibrin sealant in wound healing / W.D. Spotnitz, J.K. Falstrom, G.T. Rodeheaver // Surgical Clinics of North America. – 1996. – Vol. 77. – № 3. – P. 651–669.

     

    3. Toriumi, D.M., Bagal, A.A. Cyanoacrylate tissue adhesives for skin closure in the outpatient setting / D.M. Toriumi, A.A. Bagal // Otolaryngologic Clinics of North America. – 2002. – Vol. 35. – № 1. – P. 103–118.

     

    4. Мирашвили, Ш.С. Заживление склеенных ран и свищей мягких тканей / Ш.С. Мирашвили. – Тбилиси : Сакартвело, 1990. – 136 с.

     

    5. Bhanot S., Alex, J.C. Current applications of platlet gels in facial Plastic Surgery / S. Bhanot, J.C. Alex // Facial Plast. Surg. – 2002. – Vol. 18. – № 1. – P. 27–33.

     

    6. Forseth, M., O’Grady, K., Toriumi, D.M. The current status of cyanoacrylate and fibrin tissue adhesives / M. Forseth, K. O’Grady, D.M. Toriumi // J. Long Term. Eff. Med. Implants. – 1992. – Vol. 2. – № 4. – P. 221–33.

     

    7. Toriumi, D.M. Use of octyl_2_cyano_acrylate for skin closure in facial plastic surgery / D.M. Toriumi [et al.] // Plast. & Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102. – № 6. – P. 2209–2219.
     
    8. Trott, A.T. Cyanoacrylate tissue adhesives: An advance in wound care / A.T. Trott // JAMA. – 1997. – Vol. 277. – P. 1559–1560.

     

    9. Hollanger, J.E., Singer, A.J. Laceration management / J.E. Hollanger, A.J. Singer // Ann. Emerg. Med. – 1999. – Vol. 34. – Р. 356–567.

     

    10. Singer, A.J., Thode, H.C. A review of the literature on octylcyanoacrylate tissue adhesive / A.J. Singer, H.C. Thode // Am. J. Surg. – 2004. – Vol. 187. – № 2. – P. 238–248.

     

    11. Osmond, M.H., Klassen, T.P,. Quinn, J.V. Economic comparison of a tissue adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations / M.H. Osmond, T.P. Klassen, J.V. Quinn // J. Pediatr, 1995. – Vol. 126. – P. 892–895.

     

    12. Bhende, S. In vitro assessment of microbial barrier properties of Dermabond topical skin adhesive / S. Bhende [et al.] // Surgical Infections. – Vol. 3. – № 3. – 2002. – P. 251–257.

     

    13. Greene, D., Koch, R.J., Goode, R.L. Efficacy of octyl_2cyanoacrylate tissue glue in blepharoplasty. A prospective controlled study of wound_healing characteristics. / D. Greene, R.J. Koch, R.L. Goode // Arch. Facial. Plast. Surg. – 1999. – Vol. 1. – № 4. – P. 292–296.

     

    14. Blondeel, P.N.V. Closure of long surgical incisions with a new formulation of 2_octylcyanoacrylate tissue adhesive versus commercially available methods / P.N.V. Blondeel [et al.] // Am. J. of Surgery. – Vol. 188. – 2004. – P. 307–313.

     

    15. Scott, G.R., Carson, C.L., Borah, G.L. Maximizing outcomes in breast reduction surgery: a review of 518 consecutive patients / G.R. Scott, C.L. Carson, G.L. Borah // Plast. Reconstr. Surg. – 2005. – Vol. 116. – № 6. – P.1633–1639; disc. 1640–1641.

     

    16. Manstein, C.H. What`s wrong with dermabond / C.H. Manstein // Plast. Reconstr. Surg. – Vol. 104. – № 5. – 1999. – P. 1587–1588.

     

    17. Swan, M.C., Descamps, M.J.L., Broadhurst, A. Scar tattooing following the use of tissue adhesive / M.C. Swan, M.J.L. Descamps, A. Broadhurst // Plast. Reconstr. Surg. – 1999. – Vol. 117. – № 3. – P. 1054–1055.

     

    18. DeBono R. A simple, inexpensive method for precise application of cyanoacrylate tissue adhesive / R. DeBono // Plast. & Reconstr. Surg. – 1997. – Vol. 100. – № 2. – P. 447–450. 19. Abenavoli F.M. Using Dermabond / F.M. Abenavoli // Plast. Reconstr. Surg. – 2001. – Vol. 108. – № 1. – P. 269.
     


    Наши хирурги

    Истранов Андрей Леонидович

    Пластическое закрытие дефектов мягких тканей головы и шеи. Микрохирургия и экспандерная дерматензия

    Проблема восстановления обширных дефектов мягких тканей головы и шеи, несмотря на свою более чем 1000 летнюю историю, еще далека от идеально го решения, хотя за последние десятилетия разрабо таны качественно новые методы. В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются различные способы замещения мягкотканевых де фектов области головы и шеи, каждый из которых на делен как положительными, так и отрицательными сторонами.

    узнать подробности »
    Отзывы
    Аникитина С.В.

    Огромное уважение, благодарность, искреннее восхищение вызвала у меня работа и отношение к нам-«больным» всех мед.сестер и санитарок этого отделения. Неизменно доброжелательных, всегда выдержаны, ориентированы на больного в любое время дня и ночи!

     

    Милые девочки и женщины: Субботина С.Н.,  Мкоян Н.К., Семина Н.В., Шапиева А.Н., Шевченко Д.О., Познякова Н.М., Секретарева Н.А., Рассказова Т.В., Косогорова Л.В, Маркова В.А., Лаптева Г.А., Клименкова С.Н., Дутчак Г.В., Крупская Л.И.

     

    От вас зависит микроклимат в отделении, настроение персонала и больных, и у вас это получается. Здоровья вам крепкого, красоты человеческой! Низкий поклон Вам! И до встречи.

    Все отзывы »
    аКТУАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

    Липофилинг Липофилинг( пересадка собственной жировой ткани).

    Подробнее »