восстановительная
хирургия
эстетическая
хирургия


Пластическая хирургия урогенитальной области у мужчин – история, современное состояние и тенденции развития. Часть 1.


    Авторы:
    • Миланов Николай Олегович – академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук.
    • Адамян Рубен Татевосович – профессор, доктор медицинских наук.
    • Истранов Андрей Леонидович – кандидат медицинских наук.
    • Васильева Евгения Евгеньевна.

     ГБОУ ВПО  Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

     

     

     

    Хирургия, №10, 2012г, с.65-69

     

    Вступление

     

    Вопрос реконструкции наружных половых органов у мужчин   до сих пор сохраняет свою актуальность. Решение этого вопроса лежит на стыке таких специальностей, как урология, андрология и пластическая хирургия, что порождает массу дискуссий в научной литературе, но и способствует появлению новых эффективных хирургических методик.

    Основными группами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении в урогенитальной области, являются: транссексуалы Ж/М типа; пациенты, страдающие гипоспадиями и эписпадиями, больные с тяжелой степенью пенальной недостаточности; синдромом малого полового члена и адреногенитальным синдромом; мужчины, утратившие половой член вследствие трав и ампутаций по поводу опухолевого поражения органа; а также больные со стенозами и стриктурами передних отделов уретры. Хирургическое лечение каждой из перечисленных категорий пациентов преследует свои цели и требует специфического психологического и врачебного подхода. У пациентов с нарушением половой идентификации, адреногенитальным синдромом, больных после ампутации   фаллоса, а также у пациентов с синдромом малого полового члена, главной целью хирурга является создание эстетически соответствующего, чувствительного фаллоса с включенной в него неоуретрой, дающей возможность к мочеиспусканию по мужскому типу в положении стоя. При этом повреждение донорской зоны должно быть минимальным и иметь легко скрываемый послеоперационный   дефект. Кроме того, одним из значимых требований многих пациентов является способность фаллоса становиться достаточно ригидным либо иметь необходимый объем тканей для установки элементов жесткости, что даст возможность к интроекции во время сексуальных контактов. [36] В связи с этим весьма очевиден тот факт, что восстановление только лишь способности к мочеиспусканию по мужскому типу без учета половой функции не ведет к необходимой социальной адаптации пациента. Однако, восстановление только копулятивной фунции, без мочевыделительной также невозможно.[8;17] Поэтому для достижения необходимого качества жизни пациента необходимо единое функционирование неофаллоса, включающее в себя способность и к мочеиспусканию в положении «стоя» и к половым контактам. [7;12;16]

    В свою очередь пациенты со стриктурами и стенозами уретры также в первую очередь нуждаются в полном восстановлении функции наружных половых органов. При эпи- и гипоспадии основной целью хирургического лечения является реконструкция отсутствующей части уретрального канала и восстановление эстетического вида полового члена. В истории медицины существовало множество различных методов лечения и коррекций указанных патологий, однако, с внедрением микрохирургических техник началась новая эра реконструкции наружных половых органов. Микрохирургическая пересадка свободных лоскутов имеет значительные преимущества перед традиционными методами пластики. Основным преимуществом является сохранение кровоснабжения трансплантата, что позволяет избежать многих осложнений. Однако, специфика данной методики заключается в необходимости использования специализированного оборудования бригадами хирургов, владеющих микрохирургической техникой.

    Тем не менее, после многочисленных публикаций успешного применения микрохирургии при реконструкции мужских половых органов, многие стали использовать данную технику и внедрять новые модификации использования лоскутов с целью улучшения эстетического результата. В частности форма лоскута предплечья была модифицирована для улучшения кровоснабжения лоскута и сокращения риска меатальных стенозов. Модификация лоскутов на локтевой артерии также была использована для сокращения количества кожи, несущей волосы, которую впоследствии использовали для формирования неоуретры. [28] Появление новых возможностей значительно усовершенствовало методы лечения в пластической   хирургии. Несмотря на это мировая литература приводит множество данных об обилии послеоперационных осложнений, что позволяет сделать вывод о сохраняющейся актуальности вопроса по их профилактики и лечению.

    Целью данного обзора является освещение проблемы, связанной с осложнениями, возникающими после реконструкции мужских наружных половых органов, а также максимальная систематизация материала, представленного в литературе по этому вопросу с точки зрения современных   пластических хирургов и урологов. В результате сбора информации было отобрано 99 наиболее релевантных по теме источников, опубликованных с 1980 г. по декабрь 2011г. В первой части обзора рассмотрен вопрос реконструкции фаллоса.

    Фаллопластика.

    Классическим методом пенальной реконструкции является техника с использованием абдоминальных лоскутов. Первым полную реконструкцию фаллоса выполнил в 1936 г.Bogoraz [21], который использовал лоскут из косой мышцы живота на питающей ножке. Фаллическую ригидность удалось достигнуть, используя хрящи ребер, включенные в лоскут на этапе формирования филатовского стебля. Впоследствии Maltz [38] and Gillies and Harrison [27] модифицировали технику Bogoraz, используя концепцию «трубка внутри трубки», формируя при этом неоуретру. Основными недостатками данной методики была многостадийность операций, обширный рубцовый дефект в донорской области, а также отсутствие у неофаллоса иннервации. Следующий прогресс был связан с использованием кожи подпупочной области и паховых лоскутов. Главным недостатком этих техник было формирование бесчувственного, клиновидного фаллоса. Пластическая   хирургия с использованием фаллопластики в настоящее время весьма доступна и используется главным образом при хирургических вмешательствах по смене пола у Ж-Мтранссексуалов. Развитие микрохирургической техники сделало возможным использование для этих операций свободных лоскутов. Изначально кожно-фасциальные лоскуты использовали для закрытия раневых поверхностей после различных оперативных вмешательств и травм. Впервые методика формирования большого кожно-жирового лоскута в паховой области для закрытия мягкотканного дефекта промежности была описана Е. Shaw и К. Рапе в 1946г.[14]. С течением времени происходила модернизация использования подобных способов пластики с усовершенствованием методики и улучшения приживления лоскутов. [2; 6; 13;15; 32; 47]

    Так, первоначально описанное в 1982г. Songetal использование свободного лучевого лоскута, впервые было опубликовано в 1984г. Chang and Hwang [22], которые успешно использовали эту методику у семи пациентов после полной пенальной ампутации. Данная реконструкция включала в себя формирование лоскута, получающего кровоснабжение из радиальной артерии, с созданием трубки внутри трубки, используя поверхность предплечья не покрытую волосами. При этом внутренняя трубка сворачивалась из «локтевой» части лоскута, формируя уретру; а наружная трубка из «лучевой» части обворачивала внутреннюю, в целом создавая неофаллос.[28] Позднее, в 1988г., данная техника была модифицирована Biemer E.[20], который формировал неоуретру из центральной части лоскута предплечья непосредственно над лучевой артерией, так как именно в этой области кожа имеет менее скудный волосяной покров.

    В настоящее время описано множество различных модификаций использования свободного микрохирургического реваскуляризируемого и реиннервируемого лучевого аутотрансплантата, который широко признан многими хирургами и урологами в качестве донорской области для реконструкции неофаллоса.[19; 26; 48] Несмотря на постоянное совершенствование методик фаллопластики, вопрос о послеоперационных осложнениях и их коррекции до сих пор остается вполне актуальным.[5] Впервые модификацию фаллопластики с использованием лоскута предплечья с фрагментом лучевой кости описали Koshima I. et al. в 1986 году[31] и Meyer R. and Daverio P.J. (1987 г.).[39] Однако уже через год после операции наблюдали  частичную резорбцию костного фрагмента.

    Кроме того, Sadove в 1993 г. [45] опубликовал методику фаллопластики с использованием лоскута с фрагментом малоберцовой кости. В результате в 1 наблюдении было отмечено осложнение в виде неоуретрального свища, и у 1 из пациентов возникла стриктура неоуретры.

    В 1998 г. Khouri R.K., Young V.L., Casoli V.M.   описали пятилетнее наблюдение пациентов с полной пенальной реконструкцией и префабрикованной на латеральной стороне предплечья неоуретрой. Среди прооперированных пациентов: трое с нарушением половой идентификации по Ж/М типу, 1 – после полной пенальной ампутации. Авторами была использована методика двухэтапной реконструкции фаллоса. На первом этапе уретру, сформированную в виде трубки из кожного лоскута, располагали подкожно в латеральной области предплечья. Через 3-6 мес. из лоскута с латеральной области предплечья с префарикованным каналом уретры формировали неофаллос с неоуретрой. В первый год послеоперационного наблюдения ни у одного пациента не наблюдали никаких осложнений.[29]

    В свою очередь Küntscher M.V., Hartmann B. в 2011 г. опубликовали опыт шестилетней практики с 2003 по 2010гг. Всего было выполнено 19 фаллопластик. Сначала использовали метод «трубка-в-трубке», однако позднее хирургическую концепцию изменили ввиду наличия большого числа осложнений и неудовлетворительных эстетических результатов (15 из 19). С 2005 года авторы стали применять метод с использованием префабрикованной уретры, сформированной из лоскута с нижней части живота. Префабрикация уретры осуществляли за 6 мес. до фаллопластики чаще всего одновременно с мастэктомией. Согласно заключению авторов, осложнения сопоставимы с результатами других методик, эстетический результат – удовлетворительный. [33]

    Leriche A. и др. в 2008 году обобщили ретроспективный анализ своей работы с 1993 по 2002 гг. по хирургическому лечению 56 пациентов с Ж/М-транссексуализмом. В результате выполнено 53 успешных фаллопластики свободным лучевым лоскутом. Всего 14 пациентов имели осложнения, в том числе: 3 тотальных некроза лоскута с гематомами, целлюлитом и поздним артериальным тромбозом. Остальные 11 пациентов имели транзиторные осложнения, такие как инфекция, гематома, сосудистый тромбоз. [34]

    В свою очередь Santanelli F. и Scuderi N. (2000 г.) опубликовали свой опыт фаллоуретропластики с использованием лоскута на основе m. Tensor fascia latae, в состав которого входил сосудисто-нервный пучок, обеспечивающий чувствительную и двигательную иннервацию неофаллосу. После предварительного выполнения промежностной уретропластики, лоскут перемещали с донорской области за счет формирования подкожного тоннеля. В результате из 4 выполненных операций, 3 осложнились свищами области анастомоза и 1 – свищом промежностной части неоуретры. [46]. Довольно широко с целью реконструкции фаллоса применяют паховый лоскут. Первую фаллопластику с использованием пахового лоскута представил Pucet С.L. et al. в 1982г.[43]

    В 2011 г. Baumeister S., Sohn M., Domke C., Exner K. проанализировали довольно большой хирургический опыт – 269 фаллопластик, выполненных с 1993 по 2009 гг. Из них 135 пациентам для реконструкции использовали свободный лучевой лоскут, а остальным 119 – паховый лоскут. Среди лучевых лоскутов зафиксировано 10 осложнений тромбозами: 3 артериальными, 4 – венозными, 3 – смешанными на 0, 1 (n=5), 4 (n=2), 5, 24 сутки после операции. При этом выполняли  ревизии анастомозов: 6 из них были успешны, 4 (3%) лоскута погибли. 12 лоскутов (9%) осложнились частичными или поверхностными некрозами, которые потребовали хирургической ревизии тканей. При этом отмечено, что несмотря на успешность использования лучевого лоскута, остаются довольно актуальными такие проблемы, как поздние тромбозы и парциальные некрозы тканей. С целью сокращения числа осложнений авторы рекомендуют: а) использовать трапециевидный дизайн лоскута, б) при наличии признаков чрезмерного натяжения тканей, использовать для коррекции дефекта свободный кожный лоскут, в) тщательно проверять проходимость и полноценность подкожных вен, г) использовать паховый лоскут – как альтернативу для пациентов, желающих иметь большой объем неофаллоса, легко скрываемый рубцовый дефект и для которых возможность мочеиспускания по мужскому типу не является приоритетной. [18]

    Ранее были описаны и другие типы свободных лоскутов: Djordjevic et al. [41] использовали кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины, Sadove R.C., Sengezer M., McRoberts J.W. et al. [45] предложил костно-кожный малоберцовый свободный лоскут, и N. Felici and A. Felici [25] описали использование переднелатерального свободного бедренного лоскута. Все они опубликовали вполне удовлетворительные результаты.

    В 1995г. Миланов Н.О., Адамян Р.Т. разработали способ формирования полового члена с помощью реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата (патент № 2038046, 27.06.1995г.). Данная методика одобрена многими хирургами, так как обеспечивает достаточную ригидность неофаллоса за счет сокращения мышцы, что избавляет от необходимости установки эндопротезов и не сопровождается значительным донорским ущербом. [11; 35; 42]

    В 1997г. Адамян Р.Т. опубликовал результаты 80 фаллопластик торакодорсальным аутотрансплантатом. Приживление аутотрансплантатов удалось добиться в 98,8% случаев. У 1 пациента  имел место тотальный некроз аутотрансплантата, развившийся в результате сосудистого тромбоза. Восьми пациентам потребовалось выполнение аутодермопластики с целью укрытия участков расхождения швов, при этом впоследствии не наблюдали значительных эстетических дефектов. Одному из пациентов потребовалось укрытие раны на основании неофаллоса ротированным кожно-фасциальным лоскутом внутренней поверхности бедра. В 73,8% наблюдений произошла реиннервация мышцы неофаллоса, сокращение которой увеличивает его жесткость, что обеспечивает способность пациента к половым контактам.[1] Аналогичные результаты были представлены в 2000г. на международном симпозиуме Н.В.Вавиловым и др. Согласно их данным при выполнении фаллопластики с использованием реваскуляризированного и реиннервируемого торакодорсального лоскута 70% пациентов отмечают способность к интроекции при сокращении мышцы в составе неофаллоса.[4]

    В 2007г. Милановым Н.О.,Адамян Р.Т., Карибековым  Т.С. представлены результаты фаллопластик с использованием торакодорсального лоскута у 127 пациентов с нарушением половой идентификации (из них 123 пациента с диагнозом женский транссексуализм, 4 с диагнозом гермафродитизм). Среди осложнений отмечен 1 тотальный некроз неофаллоса (0,8% осложнений), возникший через 12 ч. после операции, причиной которого был артериальный тромбоз на фоне атеросклеротической бляшки в нижней эпигастральной артерии. У 3 пациентов зафиксирован  глубокий некроз неофаллоса, у 19 пациентов выявлены локальные поверхностные некрозы  размерами от 1,5 до 2,5 см3, которые были устранены с помощью пересадки свободной расщепленной аутокожи и пластики местными тканями. Гематома в области сосудистой ножки была отмечена у 4 пациентов, в связи с чем была выполнена интраоперационная ревизия с  эвакуацией гематомы, у 2 пациентов было  отмечено расхождение кожных швов на неофаллосе, что потребовало дополнительного консервативного лечения, послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. В 3 клинических наблюдениях зафиксирована преходящая ишемия неофаллоса. Осложнений в виде  грубых рубцов, деформаций неофаллоса в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено. [9]

    В 2007 г. Vesely J. и др. опубликовали свои результаты 22 фаллопластик с помощью торакодорсального лоскута у пациентов с нарушением половой идентификации, выполненных за период с 2001 по 2005гг. Все пересаженные лоскуты благополучно «выжили». Среди осложнений описаны: гематома в 7 наблюдениях, сосудистый тромбоз в 2 наблюдениях, 1 пациент с парциальным некрозом. Кроме того 3 пациента отметили чрезмерное увеличение неофаллоса и у 1 пациента наблюдали потерю свободного кожного лоскута в донорской области.  В 95% наблюдений выявлена способность мышцы к сокращению, 42% пациентов отметили способность к сексуальным контактам. Описанная техника неофаллопластики достаточно надежна и сопровождается мышечным сокращением, дающим возможность пациентам к сексуальным контактам.[49]

    Фаллоуретропластика.

    В литературе значительное место уделяется публикациям с использованием методик одномоментной фаллоуретропластики. Широкое использование данных методик имеет свои плюсы – сокращение сроков хирургического лечения и при этом неплохие эстетические результаты. Однако, одномоментная фаллоуретропластика может привести к значительному количеству осложнений. [44] Perovic S. в 1995 г.  представил результаты анализа осложнений после фаллоуретропластики с использованием одновременно нижнеэпигастрального и пахового лоскутов. Из 24 прооперированных пациентов (с 1991 по 1993 гг.) у 2 развился парциальный некроз неофаллоса (8,3%), свищи неоуретры возникли   в 8,3% наблюдений, и у 1 пациента развилась стриктура неоуретры.[40]

    Zielinski Т. в 1999 году, обобщив свой опыт по выполнению фаллопластик у 127 Ж/М-транссексуалов, получил в 75,6% наблюдений хорошие результаты. При этом у 47 пациентов одномоментно были установлены фаллоэндопротезы, а 5 пациентам выполнена одномоментная фаллоуретропластика. Среди осложнений в 5 наблюдениях зафиксирован тотальный некроз неофаллоса, а также у 20 пациентов (15,7%) был отмечен некроз дистальной части лоскута. [50]

    В 2008 г. Lumen N., Monstrey S. et al. представили результаты реконструкции фаллоса с использованием свободного лучевого лоскута – у 8 пациентов   и с использованием переднелатерального лоскута бедра на ножке у 3 пациентов. Кроме того, 8 из 11 прооперированных одномоментно пациентов, была выполнена и уретропластика, при этом двоим из них уретра требовалась только для эякуляции через неофаллос. В итоге, у 4 (50%) из 8 пациентов с реконструкцией уретры возникли осложнения: у 3 пациентов (все после реконструкции с помощью свободного лучевого лоскута) возникли персистирующие фистулы в области анастомоза неоуретры и нативной уретры, у 2 помимо этого была выявлена контаминированная уретральная стриктура. Также у 1 пациента после реконструкции переднелатеральным лоскутом бедра   возникла стриктура в области анастомоза. Фистулы требовали хирургического закрытия, что было успешно выполнено у всех 3 пациентов. В послеоперационном периоде 9 пациентов довольны эстетическим результатом, двоим была выполнена коррекция формы неофаллоса. У одного пациента после реконструкции лучевым лоскутом возник гипертрофический рубец, ставший причиной деформации неофаллоса, эта проблема была решена с помощью Z пластики. Позднее 6 пациентам были установлены эндопротезы, однако двоим из них они были удалены по причине инфицирования.[36]

    Английские хирурги Giulio Garaffa, Nim A. Christopher, David J. Ralph в 2009 году проанализировали результаты 115 фаллоуретропластик, выполненных с помощью свободного лучевого лоскута предплечья в модификации метода Chang et Hwang. В результате самый большой процент осложнений (10,4%) был обусловлен краевым некрозом, что, по мнению авторов, связано с чрезмерным натяжением тканей. Меатальный стеноз и фистулы были зафиксированы в 7,8% наблюдений. Острые артериальный и венозный тромбозы возникли в 1,7% и 2,6% наблюдений соответственно. При этом тотальный некроз фаллоса наблюдали у 3 пациентов (2,6%). Осложнения в виде контрактур описаны в 3,4%, а развитие инфекции в 4,3% наблюдений. Фистулы были иссечены и закрыты лабиальными лоскутами. Ревизию ран потребовали 7 пациентов (из 20). При этом ни у одного пациента не было зафиксировано волосяной инкрустрации неоуретры. Авторы указывают, что их результаты похожи с результатами Monstrey S. еt al., которые при наблюдении за 81 пациентом описали 19% тромбоза микрохирургического анастомоза, а также возникновение фистул и стриктур – 21% и 32% соответственно. В статье отмечено, что осложнения в донорской области могут быть сокращены при адекватной препаровке тканей лоскута, адекватном гемостазе, полном сопоставлении краев раны, а также за счет сокращения расстояния между нормальной кожей и мышечным ложем для создания более плоской поверхности,  на которую будет уложен кожный лоскут. [28]

    Согласно мнению Doornaert M., Hoebeke P., Monstrey S. еt al (2011), опубликованного на основе наблюдений 316 фаллоуретропластик с использованием свободного лучевого лоскута,  недостатками данной методики   являются: обширный шрам на предплечье в донорской области, довольно высокое количество уретральных фистул, предрасположенность к отдаленным урологическим осложнениям, а также необходимость установки фаллоэндопротезов.[23]

    За период с марта 2004г. по апрель 2006г. Lumen N., Monstrey S. еt al. (2008г.) семью пациентам (в возрасте от 15 до 42 лет) с тяжелой степенью пенальной недостаточности была выполнена фаллоуретропластика. При реконструкции фаллоса у 6 пациентов использовали свободный лучевой лоскут, у 1 – лоскут переднелатеральной поверхности бедра. В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов образовались стриктуры и/или фистулы (29%). Четырем пациентам были установлены эндопротезы, при этом двум из них протезы позднее пришлось удалить, ввиду возникновения инфекционных осложнений.[37]

    В 1999 г. Fang R.H., Kao Y.S., Ma S., Lin J.T. представили результаты фаллоуретропластик с использованием свободного костно-кожного лоскута предплечья у  22 Ж/М-транссексуалов. Период послеоперационных наблюдений за пациентами составил от 6 до 35 месяцев. При этом не было зафиксировано ни одного перелома неофалоса и ни одного полного некроза лоскута, лишь у 1 пациента наблюдали частичный некроз, который потребовал повторного оперативного вмешательства. Уретрокожные фистулы возникли в 40,9% наблюдений, и позднее подверглись хирургическому лечению. Уретральные стриктуры возникли в 3 наблюдениях (13,7%). Значительное повреждение донорской области было зафиксировано в 2 наблюдениях (9,1%), включая 1 пациента с переломом лучевой кости. В итоге 9 пациентов, ведущих регулярную половую жизнь, отметили функцию неофаллоса как удовлетворительную.[24] Аналогичные данные были получены Kim S.K., Lee K.C. et al. (2009 г.) на основе анализа 40 выполненных фаллоуретропластик свободным костно-кожным лоскутом предплечья за период с марта 1991 по декабрь 2005 г. Самым частым и проблемным осложнением были признаны фистулы неоуретры. [30]

    Миланов Н.О., Адамян Р.Т., (1999г.) указывают на необходимость поэтапной смены пола, следуя основному принципу хирургического лечения пациентов с транссексуализмом – минимально необходимая достаточность, т.к. окончательная социальная адаптация пациента может возникнуть на любом этапе  хирургической трансформации. Кроме того авторы, подчеркивая неоправданно высокий риск одномоментных операций, считают целесообразным избирательно подходить к объединению хирургических этапов операций. [10] Анализируя результаты одномоментных фаллоуретропластик, Борисенко А.С. (2010г) тоже сделала вывод о нецелесообразности выполнения данной операции в один этап. По ее мнению эта технически усложненная операция приводит к ухудшению кровоснабжения лоскутов неофаллоса и уретры, что увеличивает количество послеоперационных осложнений.[3]

    В настоящее время в литературе опубликованы различные методики фаллопластики и фаллоуретропластики.  Проанализировав результаты авторов, можно сделать вывод, что несмотря на выбранный метод реконструкции фаллоса, самым частым осложнением является краевой некроз лоскута. В свою очередь, главными недостатками фаллоуретропластики являются уретральные осложнения и проблемы с установкой фаллоэндопротезов. Уровень уретральных осложнений (фистула и/или стриктура) довольно высок, а лечение подобных осложнений, как правило, требует вторичных хирургических вмешательств.

     

     

    Список литературы.

    1. 1   Адамян Р.Т. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в лечении транссексуализма.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктор амедицинских наук, Москва, 1997.

      2.     Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия // А.Е. Белоусов.– СПб. : Гиппократ.– 1998. –C. 744.

      3.     БорисенкоА.С. Одномоментные операции у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.//Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2010.

      4.     Вавилов В.Н., Михайличенко В.В., Фесенко В.Н. О некоторых технических особенностях выполнения фаллопластики из торакодорсального лоскута у транссексуалов. // Первый международный симпозиум по лечению Транссексуализма.– 2000 г.– С. 10-11.

      5.     Казарян Т.В. Осложнения микрохирургической фаллопластики у пациентов с нарушением половой идентификации.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2002.

      6.     КоваленкоД.М., Макин В.П., Большаков В.Ю., Слободчикова В.Ю. Несвободная пластика модификациями пахового лоскута. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2006.– №4.– С. 87-88.

      7.     Кораев К.Н. Эндоскопическая коррекция рубцовой деформации и облитерации простатического отдела уретры после удаления доброкачественной гиперплазии простаты. // Андрол. и генитальная хир. –2001. – №4. ­ С. 93-97.

      8.     Курбатов Д.Г. Эндоскопическое увеличение полового                                                                                                                                                                      члена.// Андрология и генитальная хирургия. – 2002. – №2. С. 76-78

      9.     Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С. Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей в пластической хирургии урогенитальной облсти. – М.– 2007.

      10.  Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. Коррекция пола при транссексуализме. –М., 1999.

      11.  Миланов Н.О.,Адамян Р.Т., Зелянин А.С. Тотальная фаллопластика кожно-мышечным лоскутом.// Проблемы микрохирургии: тезизы V международного симпозиума  по пластической и реконструктивной микрохирургии.– М.– 1994.– C.68

      12.  Молоков Ю.М. Хирургическое лечение синдрома малого полового члена и его профилактики при реконструктивных операциях. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Тюмень, 2006.

      13.  Неробеев А.И., Заднепровская И.В.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.– 2004. – № 4. – С. 103-104.

      14.  НеробеевА.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами // А.И. Неробеев.– М. : Медицина.– 1988.–C. 272.

      15.  Семичев Е.В.  Микроанатомические аспекты реакции сосудистого русла в несвободном кожно-фасциальном паховом лоскуте после его пересадки (экспериментальное исследование).  Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Новосибирск, 2009.

      16.  Юб.Савич В.В., Хоменко В.Ф., Половинка П.П. и соавт. Оперативное лечение олеогранулем наружных половых органов. // 2-й симпозиум по мужской генитальной хирургии.– М., 1999. – С. 17-18.

      17.  Barbagli G., Palminteri E., Lazzeri M. et al. Anterior urethral strictures. // BJU International.-2003; 92.–C. 497-505.

      18.  Baumeister S., Sohn M., Domke C., Exner K.  Phalloplasty in female-to-male transsexuals: experience from 259 cases.// Handchir.Mikrochir.Plast. Chir.– 2011, Aug;43(4).– C.215-21.

      19.  Benchekroun A., Jira H., Kasmaoui el-H., Ghadouane M., Nouini Y., Faik M. Penile reconstruction following amputation by electrocution.// Prog.Urol.– 2002,Feb;12(1).– C. 129-131.

      20.  Biemer E. Penile construction by the radial arm flap. // Clin.Plast. Surg.– 1988.– Jul;15(3).– C. 425-30.

      21.  Bogoras N. Uber die volle plastische wiederherstellung eineszum Koitus fahigen penis (peniplastica totalis).// Zentralbl Chir.– 1936;63:1271–6.

      22.  Chang T.S., Hwang W.Y. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis.// Plast.Reconstr. Surg.– 1984;74.– C. 251-258.

      23.  Doornaert M., Hoebeke P., Ceulemans P., T'sjoen G., Heylens G., Monstrey S. Penile reconstruction with the radial forearm flap: an update.// Handchir.Mikrochir.Plast.Chir. – 2011,  Aug;43(4).– С.208-14.

      24.  Fang R.H., Kao Y.S., Ma S., Lin J.T. Phalloplasty in female-to-male transsexuals using free radial osteocutaneous flap: a series of 22 cases.// Br. J. Plast. Surg.– 1999, Apr;52(3).– C. 217-222.

      25.  Felici N., Felici A. A new phalloplasty technique: the free anterolateral thigh flap phalloplasty.//J. Plast.Reconstr. Aesthet.Surg.– 2006;59(2).–C.153-157.

      26.  Gilbert D.A., Jordan G.H., Devine C.J. et al. Microsurgical forearm «cricket bat-transformer» phalloplasty.// Plast.Reconstr. Surg.– 1992; 90(4).– C. 711-716.

      27.  Gillies H.D., Harrison R.J. Congenital absence of the penis with embryological consideration.//Br.J.Plast.Surg. – 1948;1:8–28.

      28.  Giulio Garaffa, Nim A. Christopher, David J. Ralph. Total Phallic Reconstruction in Female-to-Male Transsexuals. // European Urology.–57 (2010).–C. 715-722

      29.  Khouri R.K., Young V.L., Casoli V.M. Long-term results of total penile reconstruction with a prefabricated lateral arm free flap.// J. Urol. – 1998, Aug;160(2).– C. 383-388.

      30.  Kim S.K., Lee K.C., Kwon Y.S., Cha B.H. Phalloplasty using radial forearm osteocutaneous free flaps in female-to-male transsexuals.// J. Plast.Reconstr. Aesthet.Surg.– 2009,Mar;62(3).– C. 309-317.

      31.  Koshima I., Tai T., Yamasaki M. One-stage reconstruction of the penis using an innervated radial forearm osteocutaneous flap. // J. Reconstr. Microsurg.– 1986, Oct;3(1). – C. 19-26.

      32.  Krag C. Late patency of clinical microvascular anastomoses to free composite tissue transplants. Hemodynamical aspects.// C. Krag, J. Hesselfeldt-Nielsen, I. Gothgen.  // Scand. J. Plast. Reconstr.Surg. –1985. – Vol. 19, N 1. – C. 73-79.

      33.  Küntscher M.V., Hartmann B. The radial forearm phalloplasty with prelaminated urethra: a report of our learning curve during the last 6 years.// Handchir.Mikrochir.Plast.Chir. – 2011, Aug;43(4).– C. 222-226.

      34.  Leriche A., Timsit M.O., Morel-Journel N., Bouillot A., Dembele D., Ruffion A. Long-term outcome of forearm flee-flap phalloplasty in the treatment of transsexualism.// BJU Int.– 2008, May;101(10) – C. 1297-1300.

      35.  Lin C.T., Chen L.W. Using a free thoracodorsal artery perforator flap for phallic reconstruction – a report of surgical technique.// J.Plast.Reconstr.Aesthet.Surg.– 2009,Mar;62(3).– C.402-408. Epub 2008, Jun 17.

      36.  Lumen N., Monstrey S., Ceulemans P., E. van Laecke  andHoebeke P. Reconstructive Surgery for Severe Penile Inadequacy: Phalloplasty with a Free Radial Forearm Flap or a Pedicled Anterolateral Thigh Flap. // Adv. Urol. – 2008:704343. Epub.– 2008; Nov, 4.

      37.  Lumen N., Monstrey S., Selvaggi G., Ceulemans P., De Cuypere G., Van Laecke E., Hoebeke P. Phalloplasty: a valuable treatment for males with penile insufficiency.// Urology.– 2008, Feb;71(2).– С. 272-276; discussion С.276-277.

      38.  Maltz M. Reparative technique for the penis. In: Maltz M.,editor. Evolution of Plastic Surgery.// New York, NY: Froben Press.–1946.– C. 278–279.

      39.  Meyer R., Daverio P. One-stage sensible phalloplasty in the transsexual female.// Helv.Chir.Acta. – 1987, Jun;54(1-2).– C. 175-176.

      40.  Perović S. Phalloplasty in children and adolescents using the extended pedicle island groin flap.// J. Urol.– 1995, Aug;154(2 Pt 2).–С. 848-53.

      41.  Perovic S., Djordjevic M. A new approach in hypospadias repair.// World J. Urol.– 1998;16(3).– C. 195-199.

      42.  Perovic S.V., Djinovic R., Bumbasirevic M., Djordjevic M., Vukovic P. Total phalloplasty using a musculocutaneous latissimus dorsi flap.//  BJU Int.– 2007, Oct;100(4).– C.899-905; discussion C. 905.

      43.  Puckett С.L., Relnisch J.F., Montle J.P. Free flap phalloplasty// J.Urol.– 1982г.– Vol.128.– C.294-297.

      44.  Rohrmann D., Jakse G. Urethroplasty in female-to-male transsexuals.// Eur. Urol.– 2003, Nov;44(5).– С.611-614.

      45.  Sadove R.C., Sengezer M., McRoberts J.W., Wells M.D. One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap.// Plast.Reconstr. Surg.– 1993, Dec;92(7).– C. 1314-1323; discussion 1324-1325.

      46.  Santanelli F., Scuderi N. Neophalloplasty in female-to-male transsexuals with the island tensor fasciae latae flap.// Plast Reconstr Surg.– 2000, May;105(6).– C. 1990-1996.

      47.  Serafin  D. Reconstruction of the lower extremity. Microsurgical composite tissue transplantation. // D. Serafin, V.E. Voci // Clin. Plast. Surg.– 1983. – Vol. 10, N 1. –C. 55-72.

      48.  Song R., Gao Y., Song Y. et al. The forearm flap.// Clin.Plast. Surg.– 1982; 9.

      49.  VeselyJ., HyzaP., RannoR., CignaE., MonniN., StupkaI., JustanI., DvorakZ., NovakP., RannoS.New technique of total phalloplasty with reinnervated latissimus dorsi myocutaneous free flap in female-to-male transsexuals.// Ann. Plast. Surg.– 2007, May;58(5).– С. 544-50.

      50.  Zielinski T. Phalloplasty using a lateral groin flap in female-to-male transsexuals.// Acta Chir.Plast. – 1999;41(1)f.

       

    Наши хирурги

    Липский Константин Борисович

    Асимметрия молочных желез. К вопросу о хирургической систематизации.

    Асимметрией в биологии называют отсутствие или нарушение закономерного расположения сходных частей тела относительно определенной точки, оси или плоскости. Различают асимметрию строения – морфологическая или структурная и асимметрию движений и других функциональных отправлений организма – функциональная. В последнее время несколько раз на докладах прозвучал термин «анизомастия». Он появился, по видимому, по аналогии с термином «анизокория». В то же время нам не удалось в литературе встретить использование этого термина. Мы считаем, что правильный термин – асимметрия молочных желез. Его мы и используем в своей работе. Что касается асимметрии молочных желез, то в норме она имеет место практически у всех женщин (Rees T.D. 1973; Simon B.E.et al. 1975; Vandenbussche F. 1984; Kuzbari R. et. al. 1993; Sadove А. M. и Van Aalst J. A. 2005), однако, по мнению А.А. Вишневского (1987) случаи выраженной несоразмерности, требующие пластической коррекции, все же редки. В литературе встречается несколько классификаций асимметрии молочных желез.

    узнать подробности »
    Отзывы
    Шарафутдинов С.Д.

    Здесь хороший институт

    Я лежал с ногою тут

    Отношения в порядке

    И отлично лечат тут.

    Здесь хорошие врачи

    Если надо обезболят

    Если заболит, зови

    Что - нибудь да вколят

    В хорошем смысле слова

    Я имею ввиду

    Честно мне тут клёво

    Я еще приду!!!!!!

    Все отзывы »
    аКТУАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

    Липофилинг Липофилинг( пересадка собственной жировой ткани).

    Подробнее »