восстановительная
хирургия
эстетическая
хирургия


Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при эстетической подтяжке (Часть 2. Клиническое исследование)


    Авторы:
    • Р.Т.Адамян Проф., д-р мед. наук, ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Н.О.Миланов Акад.РАМН, проф.,д-р мед.наук, ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Э.Н.Юршевич Клиника «Medserviss Medical Gro», Рига
    • А.Л. Истранов ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    • Д.В.Мельников ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
    Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4 2008, Страницы 12-17

    Введение

    Как мы уже отмечали, частота некрозов кожных лоскутов при подтяжке мягких тканей лица, по данным ряда авторов, колеблется в диапазоне 1,1–3,3 % [1–3]. Однако с учетом того, что после этого осложнения у пациента остается выраженный эстетический дефект в виде грубого рубца, данное осложнение необходимо рассматривать отдельно. Более того, неудачный исход операции в виде краевого или очагового некроза кожи с исходом в грубый и заметный рубец, может привести к моральной травме не только пациента (рис. 1), но и врача (возможность возникновения страха, приводящего к отказу от конкретной хирургической деятельности).

    Как уже отмечалось, для более радикального вмешательства при выполнении операции подтяжки мягких тканей лица необходимо произвести широкую их отслойку, при которой пересекаются не только субдермальные сосудистые сплетения, но и вертикально направленные перфорантные сосуды [4–6]. При этом достигается хороший гемостаз, и осуществляется профилактика образования послеоперационных гематом, но и одновременно резко ухудшается кровоснабжение в кожном лоскуте. При наличии в анамнезе таких факторов как курение, заболевание сосудов, артериальная гипертензия, а также наличие избыточного натяжения во время закрытия операционной раны, существенно повышается риск формирования ишемических краевых некрозов кожи лица.

    Все эти моменты подтолкнули нас к проведению анатомического и клинического исследований, посвященных особенностям кровоснабжения мягких тканей при эстетической подтяжке лица. Анатомическое исследование показало, что на лице существуют три зоны – латеральная, центральная и медиальная, отличающиеся количеством, диаметром, длиной и ходом перфорантных сосудов, которые возможно выделить на протяжении и переместить кожные лоскуты на существенные расстояния без нарушения целостности этих сосудов.

    В клинической части нашего исследования мы искали подтверждения сделанных ранее заключений.

     

    Материалы и методы
    В отделе восстановительной микрохирургии за период с 2000 по 2008 гг. было выполнено 72 омолаживающих операции на лице с диссекцией кожных лоскутов. Все операции проводились под многокомпонентной комбинированной сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких. любой наркоз дополняли местной сочетанной проводниковой и инфильтрационной анестезией 0,1 %-м раствором лидокаина с добавлением адреналина. Операцию начинали с выполнения предоперационной разметки, включающей линии разреза, опасной зоны расположения фронтальной ветви лицевого нерва, векторы тракции мягких тканей лица, уровень диссекции кожи (носогубная складка, верхняя или средняя складки шеи). Разрез кожи представлял собой перевернутую омегу, который спускаясь с виска до основания завитка, далее по переднему краю ушной раковины через козелок, с огибанием мочки уха, переходил на задний край ушной раковины и поднимался на затылочную область (рис. 2). Хотя надо отметить, что вертикальный компонент задней части разреза в последнее время предпочитаем больше смещать в заушную область.

    В тех клинических наблюдениях, в которых для достижения хорошего эффекта требовалось выполнить широкое выделение кожи лица в максимальных границах (вплоть до 3-й зоны включительно – височно-лобная, средняя, нижняя и шейные области), мы выделяли перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды и, по возможности, сохраняли кожные коллекторы и сосудистые сплетения (рис. 3).

    Во время каждой операции по подтяжке мягких тканей лица мы рутинно используем видеоэндоскопическую аппаратуру для выполнения и визуального контроля тех или иных технических приемов, а также для прецизионного выделения различных структур, в том числе и перфорантных сосудов (рис. 4–6).

    После идентификации и выделения перфорантных сосудов мы нередко убеждались в их функционировании в зависимости от натяжения кожного лоскута. При чрезмерном натяжении происходило перерастяжение сосудов и ликвидация кровотока по ним (рис. 7).

    После отслойки кожи определяли состояние SMAS. При ее выраженной дряблости переходили к выделению и SMAS-пластике. В противном случае создавали дупликатуру SMAS. При выделении SMAS мы также идентифицировали и выделяли перфорантные сосуды, идущие под поверхностной мышечно-апоневротической системой лица, так как сохранение сосудов от SMAS к коже и их разрушение под SMAS привело бы к ухудшению перфузии через них (рис. 7 в).
    Рис. 3. Выделение перфорантных сосудов (артерий, вен, лимфатических коллекторов)

    а – в предушной области; б – на шее

    Fig. 3. Isolation of perforating vessels (arteries, veins, lymph collectors)

    a – in the prootic region; b – on the neck

    Рис. 4. Работа в подкожном кармане области шеи и эндоскопическая картина перфорантных венозных и лимфатических сосудов Fig. 4. Manipulations in the cervical subcutaneous pocket and endoscopic picture of perforating venous and lymph vessels

    Рис. 5. Работа в подфасциальном кармане височной области и эндоскопическая картина разобщения костно-фасциального перехода Fig. 5. Manipulations in the temporal subfascial subcutaneous pocket and endoscopic picture of the osteo-fascial disjunction Рис. 6. Работа в подфасциальном (SMAS) и в подмышечном (платизма) кармане и эндоскопическая картина перфорантных сосудов Fig. 6. Manipulations in the subfascial (SMAS) and axillary (platysmal) pockets and endoscopic picture of perforating vessels

    После фиксации SMAS перемещали кожу в направлении отмеченных в начале операции векторов и определяли избытки кожи с нанесением соответствующей разметки. Несомненно, важным является сохранение всех перфорантных сосудов, которые
    Рис. 7 Интраоперационное выделение перфорантных сосудов. Изменение кровенаполнения вены при незначительном натяжении лоскута

    а: 1 – перфорантная вена в наполненном состоянии; 2 – кожно-жировой лоскут держится без натяжения. Стрелки указывают направление расслабления ткани; б: 1 – натянутая перфорантная вена, кровоток снижен. Стрелки указывают направление тракции; в – сосуды, идущие из глубоких структур к поднятой SMAS лица

    Fig. 7. Intraoperative exposure of perforating vessels. The altered venous blood flow upon weak tension on the flap.

    a: 1 – blood-filled perforating vein, 2 – unstrained full-thickness skin graft. Arrows show the direction of tissue relaxation; b: 1 – a stretched perforating vein, reduced blood flow. Arrows show the direction of traction; c: 1 – vessels coming up from deep-lying structures toward elevated facial submuscular aponeurotic system (SMAS)

    были выделены в начале операции (рис. 8). После иссечения избытков кожи и адаптации краев кожных лоскутов накладывали фиксирующие швы и операционную рану ушивали стандартным способом. Следует отметить, что выделенные перфорантные сосуды
    Рис. 8. Этап перераспределения кожного лоскута и его фиксация

    а – сохраненные перфорантные сосуды и незатянутый фиксирующий шов после перемещения кожного лоскута; б – состояние после затягивания фиксирующего шва

    Fig. 8. Skin graft repositioning and fixation

    a – preserved perforating vessels and unknotted fixing suture following transposition of the skin graft; b – knotted fixing suture

    совсем не мешают перемещению кожных лоскутов настолько, насколько необходимо (рис. 9). Перед ушиванием раны устанавливали активные дренажи, которые выводили в заушной области.
    Результаты и обсуждение

    Сохранение перфорантных сосудов, с нашей точки зрения, является таким действием, которое позволяет хирургу производить необходимую для максимального эффекта диссекцию кожи лица без опасения за возможные ишемические нарушения.

    Оценку отдаленных клинических результатов хирургического лечения проводили в сроки от 1 до 3 лет. Большинство пациентов – 69 (95,8 %) оценили окончательный результат как отличный и хороший, 3 (4,2 %) пациента – как удовлетворительный. Неудовлетворительных оценок со стороны пациентов не было.

    Объективную оценку результата проводили по выраженности и количеству морщин лица, рецидивов птоза кожи, симметричности сторон лица и положения бровей, состоянию и качеству послеоперационного рубца. Один результат из трех, оцененных пациентами как удовлетворительные, мы оценили как неудовлетворительный. А два результата из 69, оцененных пациентами как отличные и хорошие, оценили как удовлетворительные. Отличные и хорошие результаты, по мнению хирургов, были у 67 (93 %) пациентов, удовлетворительные – у 4 (5,6 %) и неудовлетворительные – у 1 (1,4 %). Ни одного наблюдения развития некротических осложнений выявлено не было.

    Клиническое наблюдение. Пациентке 47 лет, с 20-летним стажем курения (до 2 пачек сигарет в день), с тонкой кожей пониженной эластичности, с множественными морщинами и выраженным птозом мягких тканей лица была выложена видеоассистированная двухуровневая подтяжка мягких тканей лица, при которой была произведена широкая диссекция кожи лобно-височной, щечной (до носогубных складок), шейной (до средней складки шеи) областях с сохранением перфорантных кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 10).

    Многие хирурги сходятся во мнении, что изменения гемодинамики после отслойки кожного лоскута потенциально могут привести к краевым некрозам кожи [7–9]. Хотя существует и противоположное мнение, основанное на невысокой частоте некрозов, хорошем кровообращении лица и на том, что некроз лоскута чаще всего происходит в заушной области [10], где даже грубый рубец будет практически незаметен. Можно справедливо утверждать, что на приживление лоскута оказывают влияние не только факторы кровоснабжения, но и, например, толщина кожи и особенности ее строения. Так, у пациентов с толстой кожей, некротические изменения менее

    Отсутствие ишемических нарушений по всей площади диссекции кожи лица

    Fig. 10. Patient D., aged 47 years, before (a) and 7 days after (b) surgery

    ischemic lesions are absent over the entire facial skin dissection area

    вероятны, чем у пациентов с тонкой и сухой кожей [11]. Несмотря на все вышеперечисленное, трудно будет не согласиться с тем утверждением, что хорошее кровоснабжение в комплексе выделенных тканей в любом случае будет исключительно позитивно влиять как на процесс заживления, так и на окончательный эстетический результат.

    Применение анатомических знаний, полученных во время первой части нашего исследования, в клинической практике позволило подтвердить высказанные предположения о роли перфорантных сосудов при подтяжке мягких тканей лица, а также добиться положительных результатов и исключить такое осложнение, как краевой некроз кожного лоскута. Таким образом, сохранение перфорантных сосудов, с нашей точки зрения, является мощной профилактикой любых ишемических и некротических проявлений на коже лица при его подтяжке.

    лиТеРАТУРА

       1. Jeffrey S. Moyer., Shan R.Baker. Complications of Rhytidectomy // Facial Plastic Surgery Clinics of North America. – 2005. – vol. 13. – Р. 469–478.
       2. Patrick T, Alex V. 300 MACS-lift short scar rhytidectomies: analysis of results and complications // Euopean Journal of Plastic Surgery. – 2005. – vol. 28(3). – Р. 198–295.
       3. John A. Grossman., Philippe A. Caprao., virginius Burneikis. Как избежать осложнений при использовании фибринового клея в эстетических операциях на лице // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. – 2003. – № 3. – С. 11–16.
       4. Sam T. hamra, Ramsey J. Choucair. The Composite Facelift // Seminars in Plastic Surgery. – 2002. – vol. 16(4). – Р. 331–345.
       5. Ramirez O.M. Endoscopic Full Facelift // Aesthetic and Plastic Surgery. – 1994. – vol. 18(4). – Р. 363–371.
       6. Baker S.R. Triplane Rhytidectomy. Combing the Best of All

    worlds // Arch. otalaryngology Head and Neck Surgery. – 1997. – vol. 123(11).

       1. Rolf Muenker. Problems and variations in Cervicofacial Rhytidectomy // Facial Plastic Surgery. 1992. – vol. 8(1). – Р. 33–51.
       2. Andamson P.A., Litner J.A. Evolution of Rhytidectomy Techniques. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. – 2005. – vol. 13. – Р. 383–391.
       3. Wayne F. Larrabee., Jenifer L.henderson. Facelift: The Anatomic Base for a Safe, long-lasting Procedure // Facial Plastic Surgery. – 2000. – vol. 16(3). – Р. 239–253.
       4. Bruce F. Conell. SMAS Facelift // Seminars in Plastic Surgery 2002. – vol. 16(4). – Р. 305–317.
       5. Василюк, В.Г. Метод комплексного лечения стареющего лица / В.Г. Василюк // Анналы пластической, реконструктивной эстетической хирургии. – 2004. – № 4. – С. 49–50.


    Наши хирурги
    • Ученая степень: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
    • личная карточка

    Миланов Николай Олегович

    Проблема капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез.

    Капсулярная контрактура, окружающая имплантат, по данным различных исследований, является наиболее частым осложнением реконструкции груди или увеличивающей пластики молочной железы, требующим хирургической коррекции

    узнать подробности »
    Отзывы
    Шапкина С.А., Уросова Л.В., Осколкова Ю.Ю.

    Выражаем глубочайшую благодарность медицинскому персоналу отделения восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского за высочайший профессионализм, безупречное исполнение служебных обязанностей, исключительно внимательное и доброжелательное отношение к пациентам.

     

    Более месяца мы наблюдали за слаженной, прекрасно организованной работой этого замечательного коллектива, в чем, несомненно, есть заслуга руководства научного центра.

    Особая благодарность и бесконечная признательность нашим врачам- Зелянину А.С. и Филиппову В.В., под неусыпным наблюдением которых мы находились все это время. Они проявили себя не только как высококлассные специалисты, но и необычайно чуткие, отзывчивые люди.

     

    Необходимо отметить также работу замечательных молодых специалистов Теплюка П.А. и Назоева К.В., исключительных, внимательных, очень ответственно относящихся к своим обязанностям.

    Высочайших похвал заслуживает также работа обслуживающего персонала, медицинских сестер, точно исполняющих предписания врачей, назначения, в любую минуту готовых откликнуться на твою просьбу. Их благожелательность, «настроенность» на пациента создавали комфортную обстановку, что, безусловно, очень важно для выздоровления.

    С глубокой благодарностью, пожеланием успехов в профессиональной деятельности, научной работе, новых творческих достижений.

    Все отзывы »
    аКТУАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

    Липосакция Целью липосакции является изменение контуров тела, и лишь в исключительных случаях она может применяться как вспомогательный метод при коррекции веса. В нашей практике мы используем два вида липосакции механическую (традиционную) и ультразвуковую. Механическая (традиционная) липосакция – способ удаления подкожной и субфасциальной жировой ткани после механического разрушения с помощью канюли.

    Подробнее »