Введение
Рубцовые деформации волосистой части головы, лица и шеи являются наиболее частыми последствиями ожоговой травмы, способными отрицательно повлиять на внешний вид пострадавших. В России, по данным Жегалова В.А. ежегодно регистрируется 700 тыс. обожженных [4]. По данным Тюрникова Ю.И. и Евтеева А.А. глубокие ожоги встречаются у 34 % госпитализированных пациентов, примерно у 40 % из них отмечались послеожоговые деформации головы и шеи [3]. По данным Reid V. Mueller (2006) в США пациенты с послеожоговыми деформациями головы и шеи встречаются в 18 % наблюдений [13]. Наиболее часто обширные дефекты мягких тканей лица являются результатом воздействия электрического тока и устранение таких дефектов представляет собой достаточно непростую задачу и требует от хирурга владение навыками таких методик, как пластика местными тканями с перемещением близ лежащих лоскутов в различных ее вариантах, экспандерная (тканевая) дермотензия, свободная аутодермопластика и, наконец, микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов [2, 8].
Мы располагаем опытом хирургического лечения ряда пациентов с посттравматическими деформациями лицевой области и волосистой части головы с использованием вышеперечисленных методик, которые нельзя признать совершенными. Оптимальным с наших позиций является рациональное использование оставшейся неповрежденной кожи, которую можно мобилизовать путем обширной диссекции, при выполнении которой происходит повреждение перфорантных сосудов и лимфатических сосудистых сетей, что в конечном итоге приводит к нарушению кровоснабжения и лимфооттока, с последующим формированием краевых некрозов, сером, гематом, отеков, лимфореи. Поэтому для уменьшения формирования большого количества осложнений после применения различных методик, необходимым и важным, с наших позиций, является более четкое представление об анатомических особенностях кровоснабжения и лимфооттока мягких тканей лица.
Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется главным образом по ветвям наружной сонной артерии (а.carotis externa) и в меньшей степени – по ветвям глазной артерии (a. ophtalmica) – ветви внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Глазная артерия отходит от внутренней сонной артерии в полость глазницы и отдает там ряд ветвей, в том числе надглазничную (a. supraorbitalis) и надблоковую (a. supratrochlearis) артерии. Дорсальная артерия носа(a. dorsalis nasi) представляет собой конечную ветвь глазной артерии (a. ophtalmica), анастомозирующую у медиального угла глаза с конечной ветвью лицевой артерии (a. facialis). Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Обогнув тело нижней челюсти, и достигнув переднего края жевательной мышцы, она поднимается по поверхности щечной мышцы к внутреннему углу глаза. На своем пути лицевая артерия отдает подбородочную артерию (a. submentalis), верхнюю и нижнюю губные артерии (a. labialis superior et inferior). Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis), является прямым продолжением наружной сонной артерии. Наиболее важной ветвью поверхностной височной артерии является поперечная артерия лица (a. transversa faciei), которая делится на две конечные ветви – лобную и теменную. Поверхностные вены образуют многопетлистую сеть над поверхностной фасцией в подкожно_жировой клетчатке, густота которой весьма изменчива. Поэтому при реконструктивных и пластических операциях у одних пациентов кровотечение бывает сравнительно небольшим, а у других – (с мелкопетлистой венозной системой) диффузное кровотечение практически со всей поверхности раны. Кровь из поверхностных вен оттекает в крупные венозные стволы – в лицевую вену (v.facialis), занижнечелюстную вену (v. retromandibularis). Угловая вена (v. angularis) принимает кровь от надблоковых вен (v. supratrochlearis), надглазничной вены (v. supraorbitalis) и дорсальной вены носа (v. dorsalis nasi). Угловая вена направляется вниз позади лицевой артерии и, сливаясь с верхней губной веной (v. labialis superior), формирует лицевую вену, в которую на ее протяжении впадают глубокая вена лица (v. faciei profunda), нижняя губная вена (v.labialis inferior) и подбородочная вена (v. submentalis). Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis) образуется путем слияния поверхностной височной вены (v. temporalis superficialis) и верхнечелюстных вен (vv. maxillaries) и у угла нижней челюсти соединяется с лицевой веной, впадающей во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). Самым значимым поверхностным притоком занижнечелюстной вены является поперечная вена лица (v. transversa faciei).
Поверхностные лимфатические сосуды головы начинаются из лимфатических сетей кожи и делятся на 2 группы: заднюю и переднюю. Задняя группа собирает лимфу от затылочной области, задней половины теменной и височной областей, от ушной раковины. Лимфатические сосуды затылочной области вступают в затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitals). Лимфатические сосуды теменной и височной областей, ушной раковины направляются к сосцевидным лимфатическим узлам (nodi lymphatici mastoidei). Лимфатические сосуды от барабанной перепонки, наружного слухового прохода и ушной раковины идут к поверхностным и глубоким околоушным лимфатическим узлам (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов впадают в поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales), часть направляется в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Передняя группа поверхностных лимфатических сосудов головы начинается в лимфатических сетях кожи лба, наружных отделах нижнего и верхнего века, передних отделов теменной и височной областей и передней поверхности ушной раковины. Лимфатические сосуды направляются к поверхностным околоушным лимфатическим узлам. Выносящие сосуды этих узлов вступают в толще околоушной железы в глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi), выносящие сосуды которых на уровне угла нижней челюсти впадают в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales lateralis profundi). Лимфатические сосуды из кожных сетей нижнего и верхнего век, наружного носа, щечной области, верхней и нижней губы соответствуют, ходу лицевых сосудов и вступают в поднижнечелюстные лимфатические узлы и часть из них вступает в щечный лимфатический узел (nodi lymphatici submandibulares, nodi lymphatici buccinatorius). Поверхностные лимфатические сосуды шеи направляются к v.jugularis externa, в окружности которой они соединяются между собой и вступают в nodi limphatici cervicales superficiales. Глубокие лимфатические сосуды шеи собирают лимфу от внутренних органов шеи, вступая в яремно_двубрюшный лимфатический узел (nodi lymphatici jugulodigastricus), и в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi limphatici cervicales profundi) [5].
Мы приводим клиническое наблюдение, которое иллюстрирует применение выше перечисленных методик, сложности связанные с их выполнением, а также способы решения этих проблем.
Клиническое наблюдение.
Пациент Г., 19 лет, исто_ ский дефект мягких тканей средней зоны лица справа. рия болезни № 575127, поступил в отдел восстанови_ По данным анамнеза в 1998 г. пациент получил электротельной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петров_ травму, был доставлен в ГКБ № 4 г. Оренбурга с диагноского РАМН с диагнозом: обширный посттравматиче_ зом электротравма, электроожог 5 % III Б_IV ст. лица,
Рис. 1. Пациент Г., 19 лет. Послеожоговая рубцовая деформация правой половины лица (а, б) Fig. 1. Patient G., aged 19 years, with post-burn cicatrical deformation of the right half of the face (a, b)
Рис. 2. Установка тканевого экспандера с выносным портом под кожу лобно-височно-теменной области справа (а), некроз кожи вдоль шва над экспандером с протрузией последнего (б) и удаление экспандера (в) Fig. 2. Placement of the tissue expander with an external port under the skin in the right-hand frontotemporoparietal region (a), skin necrosis along the suture over the expander and its protrusion (b), removal of the expander (c) б (b)а в (c) б (b)а
Рис. 3. Закрытие дефекта после удаления экспандера (а, б)
а – перемещение кожного лоскута с волосистой части головы и создание линии бакенбардов; б – закрытие образовавшегося дефекта свободным кожным ауторансплантатом
Fig. 3. Closure of the defect after the removal of the expander (a, b)
a – transposition of the cutaneous flap from the scalp and creation of the whisker line; b – closure of the resulting defect with a free skin
autograft
правой ушной раковины, левого плеча, ожог наружного слухового прохода, барабанной перепонки, среднего уха, отарея. Пациент перенес ряд оперативных вмешательств: некрэктомию, вскрытие абсцесса правой ушной раковины, операцию по аутотрансплантации кожи.
Поступил с жалобами на наличие гипертрофического (посттравматического) рубца в области средней зоны лица справа, на неудовлетворительный эстетический вид.
При осмотре в правой височной области визуализируется обширный участок кожи с выраженными рубцовыми компонентами, охватывающими правые околоушную, окологлазничную области. Площадь патологически руб
цово_измененного участка кожного покрова составляла 64 см2 (рис. 1).
Учитывая локализацию (дефект занимал волосистую часть головы с переходом на лишенную волосяного покрова лицевую область), площадь, характер и выраженность патологически измененной области по сравнению с нормальными близлежащими мягкими тканями лица, нами было принято решение применить методику экспандерной дермотензии с целью замещения имеющегося дефекта. На первом этапе под кожу лобно_височно_теменной области был установлен экспандер с выносным портом объемом 400 сс, (фирмы Mentor). Интраопераци
Рис. 4. Повторная операция через 4 мес
а – диссекция мягких тканей с сохранением лимфатических сосудов и перфорантов; б – глубокая диссекция тканей на шее
Fig. 4. Another operation 4 months after the previous one
a – dissection of soft tissues preserving intact lymph vessels and perforants; b – deep dissection of cervical tissues
Рис. 5. Пациент Г. сразу после операции (а) и спустя 14 дней (б) Fig. 5. Patient G. Immediately after surgery (a) and 14 days after it (b)
онно в порт экспандера введено 30 мл физиологического раствора (рис. 2, а). Дермотензия проводилась порционным наполнением тканевого экспандера 0,9 % физиологическим раствором натрия хлорида. Пациенту проводилась антибактериальная терапия как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, с целью профилактики развития послеоперационных осложнений.
После наполнения экспандера до объема 300 мл, на 27_е сут после операции произошла протрузия экспандера в области послеоперационного шва, с образованием участка некроза кожи размером 1,5х2 см (рис. 2, б). В связи с этим экспандер был удален (рис. 2, в). Образовавшийся дефект был закрыт ротированным лоскутом из области волосистой части головы. При этом использовали трафарет со здоровой стороны, с помощью которого была выполнена разметка на пораженной стороне. Выкроенный лоскут из кожи волосистой части головы, который был ротирован с воссозданием линии бакенбарда. С помощью аутодермопластики свободным полнослойным кожным лоскутом, взятым с медиальной поверхности правого бедра, был закрыт образовавшийся диастаз мягких тканей лица (рис. 3). Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением.
Повторно пациент был оперирован через 4 мес в связи с неудовлетворенностью конечным эстетическим результатом. После нанесения предварительной разметки сложной конфигурации, повторяющей контуры рубцовоизмененной кожи, выполнен разрез от волосистой части височной области, переходящий по заушной складке на затылочную область. Выполнена обширная диссекция кожи до уровня носогубной складки медиально, до края нижней челюсти и до второй шейной складки, внизу. Над SMAS_комплексом идентифицированы и выделены косо идущие перфорантные сосуды достаточной длины и лимфатические сосуды (рис. 4). Выполнена острая дермотензия мягких тканей с сохранением перфорантов и лимфатической сосудистой сети. В области правой бро
ви кожный лоскут отсепарован латерально для достижения симметрии с левой стороной. В результате перемещения местных тканей области головы и шеи, с применением диссекции и острой дермотензии, рубцовая деформация правой половины лица была полностью устранена (рис. 5, а). Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением (рис. 5, б). Получен хороший эстетический результат.
Обсуждение
Анализ отечественной и зарубежной литературы подтверждает тот факт, что за последние десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопроса о выборе метода устранения деформаций лица. Предложены различные варианты пластики, каждый из которых наделен как положительными, так и отрицательными сторонами. В настоящее время для замещения деформаций лица популярен и широко применяется метод экспандерной дермотензии [9, 14], позволяющий получить достаточный объем тканей для пластического закрытия дефекта. Эти ткани полностью отвечают всем основным требованиям зоны дефекта (соответствие по цвету, текстуре и толщине). Однако данная методика имеет ряд отрицательных сторон. По опубликованным данным частота осложнений, связанная с применением данной методики, составляет от 10 до 15 %, из них нагноение ложа экспандера отмечается в 10 %, доля протрузии экспандера составляет 10 % наблюдений, разрыв экспандера имеет место в 6 %, краевой некроз кожи над экспандером достигает 5 % [15, 16]. Следует также отметить длительность по времени самой процедуры дермотензии, ее многоэтапность, необходимость в тщательном определении места установки экспандера с учетом анатомических особенностей прилежащих к ложу экспандера тканей и кожного покрова у каждого пациента. Данная методика с нашей точки зрения наиболее актуальна при замещении рубцовых посттравматических алопеций волосистой части головы. В лицевой области, лишенной волосяного покрова, желательно выполнять пластику местными тканями в различных ее вариантах. При этом коррекция может быть выполнена в один этап. Перемещенная ткань по цвету, структуре, плотности, эластичности идентична изначально неповрежденной области. Однако при обширных рубцовых деформациях лица данный способ не обеспечивает хирурга достаточным количеством пластического материала. При большом дефиците тканей оптимальным будет метод микрохирургической аутотрансплантации тканей. С точки зрения ряда специалистов данный метод лишен ограничений в количестве пластического материала и характеризуется низким процентом осложнений [10]. Мы согласны с этим мнением, однако, считаем, что эта методика технически не всегда выигрышна, длительна по времени, выполняется с нанесением урона донорской области. Более того, избыточная масса пересаженного лоскута не во всех случаях соответствующая близлежащим тканям по цвету, текстуре и толщине, требует проведения повторных корригирующих операций для достижения приемлемого в эстетическом отношении результата [1].
По мнению P.K. Blevins, E.A. Luse эффективность применения несвободных кожно_жировых и кожнофасциальных лоскутов из смежных областей на питающей ножке обусловлена широкими пластическими возможностями [11]: они могут быть разной формы и размеров, располагаться по соседству с дефектом или далеко от него. Их надежность обеспечивается высокой жизнеспособностью, выкраиванием в участках тела, имеющих постоянные источники кровоснабжения и густую сеть сосудистых анастомозов. Однако частота возникновения некрозов при исполь
зовании длинных кожно_жировых лоскутов по некоторым данным составляла около 5 %. [12]. По мнению М.М. Мадазимова лоскуты из смежных областей целесообразно применять лишь при определенных видах рубцовых деформаций. При обширных рубцовых деформациях применение их ограничено, так как возникают проблемы замещения дефекта донорских областей [6, 7].
При пластике местными тканями необходимо учитывать основные каноны данной методики, соотношение ширины к длине замещаемого лоскута, форму выкраиваемого лоскута. Лишь с соблюдением этих правил гарантирован положительный эстетический и функциональный результат. F. Trepsat, H. Delmar полагают, что выполнение диссекции до уровня перфорантных сосудов ведет к снижению формирования осложнений в виде гематом и краевых некрозов кожи [17]. Мы же являемся сторонниками обширной диссекции мягких тканей и острой дермотензии (острая подтяжка мягких тканей) с нахождением и последующим выделением перфорантных сосудов, исключая их повреждение, а также лимфатических сосудистых сетей. Данная методика обладает рядом преимуществ: одномоментность по сравнению с методом экспандерной дермотензии, близость к реципиентной области, минимальная кровопотеря. Такая хирургическая техника также является наиболее приемлемой и безопасной в отношении формирования послеоперационных осложнений в виде краевых сером, лимфореи, гематом, возникновения острой ишемии тканей и, как следствие этого, формирования краевых некрозов кожи.
Таким образом, методика обширной диссекции над SMAS комплексом с сохранением основных перфорантных кровеносных и лимфатических сосудов характеризуется надежностью, позволяет добиться хорошего эстетического результата и привносит широкий диапазон для ее применения при устранении послеожоговых дефектов мягких тканей области лица.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артыков, К.А. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: автореф. дис. ... д_ра мед. наук / К.А. Артыков. – М. : [Б. и.], 1998. – 28 с.
2. Ваганова, Н.А. Новые хирургические способы лечения деформаций волосистой части головы, лица и шеи с применением баллонного растяжения тканей: автореф. дис. д_ра мед. наук / Н.А. Ваганова. – М. : [Б. и.], 2006. – С. 3–10.
3. Евтеев, А.А. Условия для оптимального приживления трансплантатов при активной хирургической подготовке глубоких ожогов к пластическому закрытию / А.А. Евтеев [и др.] // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: тез. докл. Республиканской научно_практической конференции. – Саранск. : [Б. и.], 1996. – С. 79–80.
4. Жегалов, В.А. Ранняя реабилитация больных с последствиями ожогов / В.А. Жегалов [и др.] // Мемориальная научно_практическая конференция памяти профессора Лифшица Р.И.; «Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины»: тез. докл. конф. – Челябинск. : [Б. и.], 1996. – С. 155–157.
5. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. – М.: Медицина, 1996. – Т. 3. – С. 185–209.
6. Мадазимов, М.М. Тканевое растяжение в восстановительной и пластической хирургии последствий ожогов: автореф. дис.... канд. мед. наук / М.М. Мадазимов. – М. : [Б. и.], 1990. – 18 с.
7. Мадазимов, М.М. Устранение рубцовых деформаций и дефектов кожи методом растяжения мягких тканей / М.М. Мадазимов, В.Ю. Мороз, В.М. Гришкевич, И.А. Михайлов. – Сов. медицина. – 1990. – № 7. – С. 97–102.
8. Менабде, Г.Т. Сравнительная оценка способов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с использованием тканевых экспандеров и реваскуляризируемых аутотрансплантатов: дис. ... д_ра мед. наук / Г.Т. Менабде. – М. : [Б. и.], 1992. – С. 17–37.
9. Azzolini, A. Skin expansion in head and neck reconstructive surgery / A. Azzolini, C. Riberti // Plast. Reconstr. Surg. – 1992, – V. 90, №5. – Р. 799–807.
10. Baker, S.R. Tissue expansion of the head and neck. Indications, technique, and complications. / S.R. Baker [et al.] //Arch. Otolaryngology. Head and Neck Surg. – 1990. – V. 116, № 10. – P. 1147–1153.
11. Blevins, P.K. Limitations of the cervicohumeral flap in head and neck reconstruction / P.K. Blevins., E.A. Luse // Plastic Reconst. Surgery. – 1980. – V. 66, № 6. – P. 220.
12. Dunn, K.W. Standards and Strategy for Burn Care a review of burn care in the British Isles National Burn care review / K. W Dunn: Committee Report. – 2001. – P. 88.
13. Mathes, S.J. The head and neck plastic surgery / Stephan J. Mathes, Reid V. Mueller. – V. 3. – 2006. – P. 51–54
14. O’Neale, H.W. Reconstruction following head and neck burns. / H.W. O’Neale [et al.] // Clinic Plastic Surgery. – 1986. – V. 13, № 1. – p. 119.
15. Rivera, R. Tissue expansion in pediatric patients / R. Rivera [et al.] // Clin. plast. Surg. _2005. – V. 32, № 1. – P. 35_44.
16. Robson, M.C. Prevention and treatment of postburn scars and contracture. / M.C. Robson [et al.] // World J. Surg. – 1992. – V. 16, № 1. – P. 87–96.
17. Trepsat, F. L’apport de la video_endoscopie dans la chirurgie du rejeunissement de la face / F. Trepsat, H. Delmar // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1994. – V. 39. – № 5. – P. 647–665.
Отзывы
Все отзывы »