восстановительная
хирургия
эстетическая
хирургия


Заместительная микрохирургическая фаллоуретропластика как способ лечения синдрома микрофаллии при различной врожденной патологии урогенитальной области.


    Авторы:

    Истранов Андрей Леонидович – доцент кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

     

    Старцева Олеся Игоревна – профессор кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

     

    Гуляев Игорь Валерьевич – кандидат медицинских наук, кафедра пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

     

    Адамян Рубен Татевосович – профессор кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

    Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2 2012, Страницы 70-76

    Введение.

    Размеры наружных половых органов у мужчин имеют большое значение в их психо-эмоциональном статусе. Понятие нормы в отношении размеров полового члена носит размытый характер и определяется культурными и этническими особенностями образа жизни мужчины. Из обобщенных данных литературы можно считать, что половой член с размерами при эрекции менее 9,5 см можно считать малым, а менее 2,5 см – микропенисом.  В последнее время в специальной хирургической литературе для обозначения проблемы, связанной с неудовлетворенностью мужчины своими анатомическими данными, стало употребляться понятие эстетической и функциональной дисморфофобии. Оно отличается от непосредственных психиатрических терминов, обозначающих проявление тяжелых психических расстройств, и представляет собой психологический феномен, который приводит пациента к пластическому хирургу [1]. Таким образом, пациентов целесообразно разделить на пациентов с врожденной гипоплазией пениса («малый пенис») и мужчин с нормальными или даже выше средней нормы размерами полового члена. Конечно, не стоит забывать и о пациентах с облигатным микропенисом, диагностируемом в раннем детстве и требующих особого медицинского подхода – хирургической коррекции после окончания определения пола ребенка и курса гормональной терапии. Под термином микрофаллос (микропенис) также подразумевают уменьшение возрастных размеров полового члена на 2,5 и более стандартного отклонения по шкале Schonfeld (1942).  При этом может иметь место как анатомически правильное, так и смешанное строение половых органов, а также нарушение оси гипоталамус-гипофиз-гонады.[2]

    Ряд авторов предпочитают использование термин синдром малого полового члена, являющимся собирательным понятием и объединяющим всю патологию, где присутствуют малые размеры полового члена.[3]

    Ранее нами были опубликованы статьи, посвященные оригинальным методикам по увеличению размеров полового члена [4,5,6]. Данная статья посвящена проблеме синдрома микрофаллоса при различных врожденных заболеваниях. Несомненно, такие состояния должны диагностироваться в раннем детском возрасте с последующим проведением консервативного  и оперативного лечения. Однако к нам обращаются пациенты, достигшие солидного возраста, и при этом имеют нерешенные проблемы в половой сфере из-за размеров полового члена.

     

    Материалы и методы.

    Нами было прооперировано 5 пациентов в возрасте от 28 до 38 лет по поводу синдрома микрофаллии в рамках основного врожденного заболевания урогенитальной области. У трех пациентов был установлен диагноз гипоспадия (мошоночная или стволовая формы), у двоих пациентов – адреногенитальный синдром.  У всех пяти пациентов размеры полового члена были менее 2,5 см. Трое пациентов с диагнозом гипоспадия были неоднократно оперированы в детстве по поводу врожденного заболевания с целью реконструкции уретры и полового члена. Все пациенты предъявляли жалобы на размеры полового члена, а также на невозможность осуществления полового акта.

    Для решения поставленных задач нами была разработана модификация оригинальной методики фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом – заместительная интеграционная фаллопластика свободным реваскуляризвированным и реиннервированным микрохирургическим торакодорсальным аутотрансплантатом. Разработанная модификация  представляет собой частичную резекцию тканей собственного полового члена с сохранением кавернозных тел и сосудисто-нервного дорсального пучка полового члена, формирование неофаллоса из свободного микрохирургического реваскуляризированного и реиннервируемого торакдорсального аутотрансплантата с интеграцией в него сохраненных элементов собственного полового члена пациента. Важным моментом считаем тщательное разъяснение пациентам хода данного оперативного вмешательства, пояснения в отношении частичной утраты тканей собственного полового члена, объяснения особенностей послеоперационного периода и периода реабилитации.

    Вторым этапом лечения пациентов с врожденной патологии урогенитальной области с синдромом микрофаллии несомненно является выполнение стволовой уретропластки для восстановления соотношения длины уретры и неофаллоса, которую мы также выполняем по оригинальной методике с использованием свободного реваскуляризированного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

    В предоперационном периоде, наряду с общепринятым алгоритмом обследования больных перед оперативным вмешательством, выполняли следующие диагностические мероприятия: ультразвуковое допплеровское исследование торкодорсального сосудистого пучка с обеих сторон, нижнего глубокого эпигастрального сосудистого пучка и бедренного сосудистого пучка на предмет наличия и состоятельности донорских и реципиентных сосудов. При хорошем состоянии торакодорсального сосудистого пучка, забор  торакодорсального аутотрансплантата осуществляли с правой стороны. Для выявления возможных анатомических дефектов уретры (стриктура, свищи, дивертикулы и т.д.) выполняли пациентам ретро- и антеградную уретрографию и/или микционную мультиспиральную цистоуретрографию.

     

    Техника операции: заместительная интеграционная фаллопластика.

    Оперативное вмешательство выполняем под эндотрахеальным наркозом. Забор торакодорсального кожно-мышечного аутотрансплантата осуществляем по стандартной методике. Взятый по выкройке аутотрансплантат сворачиваем в трубку, из которой формируем тело и головку неофаллоса. Образовавшуюся на спине после забора аутотрансплантата рану при максимальном размере забираемого аутотрансплантата  18 х 22 см ушиваем первично, с использованием метода скользящей ротационной  местной кожной пластики с ротацией нижне-бокового кожно-фасциального лоскута, который выкраиваем на кожном основании шириной чуть больше половины ширины донорского дефекта. Выделенный лоскут ротируем в область донорского дефекта и фиксируем по краям раны. При достаточной эластичности кожи пациента и сравнительно небольшом размере взятого лоскута (11 х 14 см) образовавшуюся на спине рану возможно ушить линейно. (Рис 1).

    Далее пациента переворачивают на спину  и операцию продолжаем на половом члене. После отсечения головки полового члена прецизионно выделяем кавернозные тела с сохранением дорсального сосудисто-нервного пучка, которые подготавливаем для интеграции в неофаллос (Рис 2,3). Также следует прецизионно выделить дистальный конец уретры, который будет временно размещен у основания неофаллоса до проведения последующей уретропластики.  В области лобка формируем ложе для размещения неофаллоса с обнажением нижних ветвей лобковых костей. Далее слева или справа (в зависимости от состояний сосудов, мы предпочитаем слева), начиная от уровня паховой складки осуществляем доступ к донорскому сосудистому пучку (глубокий нижний  эпигастральный сосудистый пучок) через вертикальный разрез кожи от паховой складки вверх по медиальной границе левой или правой прямой мышцы живота.  После рассечения апоневроза и отведения прямой мышцы живота латерально обнажаем нижний эпигастральный  сосудистый пучок, состоящий из нижних эпигастральных артерии и вены, который выделяем на максимально возможном расстоянии до того момента, пока сосуды сохраняют стволовое строение. Для осуществления  моторной реиннервации неофаллоса (широчайшей мышцы в составе торакодорсального аутотрансплантата) используем двигательную ветвь запирательного нерва, иннервирующего нежную мышцу бедра, которую выделяем через разрез по внутренней поверхности бедра в проекции переднего края нежной мышцы и ротируем вверх к ране на передней брюшной стенке.

    Фиксацию неофаллоса выполняем путем наложения швов через мышечную часть аутотрансплантата и надкостницу лобковых костей. На этом этапе осуществляем интеграцию кавернозных тел собственного полового члена пациента в тело неофаллоса. Кавернозные тела располагаем по латральным сторонам неофаллоса вдоль срединной оси и частично фиксируем к мышечной части аутотрансплантата. Наружное отверстие уретры фиксируем кожными швами у основания неофаллоса по нижней его полуокружности. Сосудисто-нервный пучок через сформированный тоннель проводим к донорским сосудам и нерву (Рис 4).

    С использованием операционного микроскопа накладываем швы на нерв и сосуды. При этом нейрорафию осуществляем отдельными узловыми эпиневральными швами, микрососудистые анастомозы формируем преимущественно с использованием обвивного шва. 


    Техника операции заместительная уретропластика:

     Заместительную уретропластику мы вполняем не ранее чем через 6 месяцев после операции заместительная интеграционная фаллопластика. Это время необходимо для адаптации пересаженных тканей неофаллоса, формированию устойчивого рубца и кровоснабжения.

    Заместительную уретропластику мы также проводим под эндотрахеальным наркозом. Забор свободного реваскуляризированного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата  осуществляем по стандартной методике, однако предварительную разметку согласуем с размерами неофаллоса, областью вывода собственной уретры пациента, другими особенностями анатомии и геометрии промежности. (Рис 5).

    На катетере Фоллей из забранного аутотрансплантата формируем уретральную трубку, которую размещаем в предварительно подготовленный тоннель в теле неофаллоса, причем размер тоннеля должен превышать размеры неоуретры для свободного ее размещения с целью исключения компрессии в  послеоперационном периоде сосудистой ножки нарастающим отеком.  (Рис 5). Формирование уретрального анастомоза следует проводить прецизионно, исключая выворачивания эпидермальной поверхности лучевого аутотрансплантата наружу для профилактики образования свищей. (Рис. 4 Б,В).  Донорскими сосудами также как и при заместительной фаллопластике являются сосуды глубокого эпигастрального сосудистого пучка. Естественно, мы используем противоположный пучок, ориентируя сосуды лучевого аутотрансплантата к правой подвздошно-паховой области во время позиционирования неоуретры. С использованием операционного микроскопа накладываем швы на сосуды. Микрососудистые анастомозы формируем преимущественно с использованием обвивного шва. Считаем необходимым формирование двух венозных анастомозов для уменьшения риска возникновения декомпенсации кровообращения из-за нарушения венозного оттока. В дальнейшем контроль состояния кровообращения аутотрансплантата возможно и следует осуществлять по состоянию видимой кожной площадки дистальной части неоуретры (Рис 7).

    Следует отметить, что возникший дефект в донорской области (предплечье) ушиваем или линейно, или с использованием свободного расщепленного перфорированного кожного аутотрансплантата,  забор которого осуществляем на том же предплечье с дальнейшим сокрытием области взятия в линейный шов.

    Одним из важных моментов операции считаем наложение пункционным методом цистостомы для уменьшения возможности подтекания мочи по уретре, что может препятствовать нормальному срастанию тканей в области уретрального анастомоза и приводить к формированию свищей.

     

    Результаты

    Во всех пяти наблюдениях выполнили заместительную интеграционную фаллопластику и уретропластику, аутотрансплантаты полностью прижили, декомпенсаций кровообращения не наблюдали. Следует отметить в двух наблюдениях формирование в послеоперационном периоде гематом в области промежности, которые самостоятельно опорожнились без развития  в дальнейшем инфекционно-гнойного процесса и без формирования свищей. Также в двух наблюдениях имели не полное приживление кожных аутотрансплантатов на предплечье, что потребовало проведения перевязок с ранозаживляющими препаратами.

     

    Клиническое наблюдение.

    Пациент А. 28 лет, поступил в отделение пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им акад. Б.В.Петровского РАМН с диагнозом: Гипоспадия, микропения. (Рис 8А,Б) В анамнезе: В 1989 году люмботомия, выпрямление ствола полового члена, в 1999 году двусторонняя мастэктомия по поводу гинекомастии, прошел курс андрогенной терапии. Пациент предъявлял жалобы на неудовлетворительные размеры полового члена и невозможность осуществления полового акта, а также на подтекание мочи из свища в промежностной части реконструированной уретры.

    Первым этапом пациенту была выполнена операция: заместительная интеграционная фаллопластика свободным реваскуляризированным и реиннервированным микрохирургическим торако-дорсальным аутотрансплантатом по ранее описанной нами методике (Рис 1-4).

    Через 11 месяцев пациент повторно был госпитализирован в отделение. (Рис 9А,Б). При этом пациент стал предъявлять жалобы на затруднение мочеиспускания, ослабление струи. При осмотре была выявлена стриктура дистального отдела уретры протяженностью около 2 см, перед которой располагался точечный свищ, через который происходило подтекание мочи во время мочеиспускания. Нами была выполнена операция: заместительная уретропластика свободным реваскуляризированным микрохирургическим лучевым аутотрансплантатом с устранением стриктуры уретры и удалением свища (Рис 5-7). В послеоперационном периоде имело место образование гематомы в области промежности, которая самостоятельно эвакуировалась без каких-либо последствий. Цистостома была удалена на 18 сутки после операции.  Самостоятельное мочеиспускание без затруднений (Рис 10). При проведении микционной мультиспиральной цистоуретрографии через 3 недели после операции неоуретра и область уретрального анастомоза без сужений.

     

    Обсуждение

    Проблемой врожденной патологии урогенитальной области в сегодняшней медицине занимаются, прежде всего, детские хирурги. После принятия решения о том, в каком поле им предстоит адаптировать пациента, начинается непростой процесс хирургического и консервативного лечения. Но не следует забывать, что вопрос сексуальной адаптации и половой функции в полной мере встает тогда, когда заканчивается юрисдикция детского хирурга. Поэтому формируется категория пациентов, у которых были «решены» проблемы на момент их детского возраста, но со вновь возникшими трудностями в зрелом возрасте. Такие трудности связаны с размерами полового члена и невозможностью проведения полового акта. Не смотря на часто удовлетворительный внешний вид полового члена, такие пациенты испытывают как психологические проблемы, так и технические в своих попытках совершить половой акт. Некоторые авторы  в своих работах пишут, что на сегодняшний день даже гипоплазия полового члена (минимальная длина полового члена – 2,5 см) не является препятствием к осуществлению нормального полового акта при нормальной эрекции [7,8] Однако наш опыт общения с подобными пациентами, а также с такой категорией пациентов, как транссексуалы, выбравших операцию метоидопластику, говорит нам об обратном, - о невозможности осуществления полового акта с половым членом менее 2,5 см.

    Некоторые известные детские хирурги рекомендуют проводить заместительную фаллопластику в тех случаях, когда невозможно повлиять на размеры полового члена гормональной терапией, что бывает при нечувствительности соответствующих рецепторов к андрогенам [2]. По нашему мнению, из всех существующих на сегодняшний день методик формирования полового члена наиболее оправданной является фаллопластика свободным реваскуляризированным и реиннервируемым микрхирургическим торако-дорсальным аутотранасплантатов. Ни один другой метод не позволяет добиться имитации эрекции без применения дополнительных средств (эндопротезов), которые часто дислоцируются и могут отторгаться. Использование костных аутотрансплантатов неэффективно в связи с резорбцией кости с течением времени.  Более того, использование других методов не позволяет так свободно манипулировать размерами формируемого полового члена. Следует также отметить, что при отсутствии или недостаточности реиннервации торакодорсального аутотрансплантата как запасной вариант остается возможность выполнения эндопротезирования неофаллоса [9]. Интеграция в создаваемый неофаллос собственных кавернозных тел пациента, а также сохранение дорсального сосудисто-нервного пучка полового члена, позволяет сохранить элементы чувствительности и естественной эрекции, что также важно для проведения полового акта. Еще одним неоспоримым преимуществом данной методики является ее одноэтапность, в то время как общеизвестные методики подразумевают под собой три и более оперативных вмешательства при благоприятном течении послеоперационных периодов. А это подтверждает экономическую эффективность технологии. Формирование полового члена предлагаемым методом позволяет в дальнейшем выполнить у пациента реконструктивные операции по формированию уретры, что также является немаловажным фактом в лечении и реабилитации вышеописанного контингента больных. И поэтому логичным и естественным выглядит второй этап нашего хирургического лечения -  уретропластика, которая закрывает функциональный вопрос реконструированного полового члена, так как длины собственной уретры недостаточно для ее интеграции в неофаллос.

    Таким образом, заместительная интеграционная микрохирургическая фаллоуретропластика представляет собой эффективный способ лечения синдрома микрофаллии при различной врожденной патологии урогенитальной области и позволяет оптимальным образом решить вопрос половой и социальной адаптации пациентов, что позволяет ее рекомендовать для использования в различных лечебных учреждениях нашей страны.

     

    Список литературы

    1. Austoni E., Guarneri A., Gatti G. Penile elongation and thickening – a myth? Is there a cosmetic or medical indication? //Andrologia, 1999, Vol.31, Suppl.1, P.45-51.
    2. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургичесчкие болезни репродуктивной системы и сестрансформационные операции. Москва, «Медицина», 2000, 300с.
    3. Щеплев П.А., Курбатов Д.Г. Современные аспекты синдрома малого полового члена. //Андрология и генитальная хирургия, 2003, №1, с.16-21.
    4. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Старцева О.И., Сидоренков Д.А. Увеличивающаяся пластика полового члена с использованием свободных микрохирургических аутотрансплантатов. //«Андрология и генитальная хирургия» N2, 2000г., стр.52-53(10-11).
    5. Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, Т.С.Карибеков, О.И.Старцева. Подход к увеличению размеров полового члена с точки зрения пластической и реконструктивной микрохирургии.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2004, N1, стр.17-22.
    6. Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Старцева О.И., Шимбирева О.Ю., Аганесов Г.А. Возможности эндоскопического пособия при увеличении полового члена с помощью ротированных паховых аутотрансплантатов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2008 , приложение, стр.21-22.
    7. Reilly J.M., Woodhouse C.R.J.. Small penis and the male sexual role. //J. Urol. 1989; 2(142):569-571
    8. Alter  G.J. Reconstruction of deformities resulting from penile enlagement surgery. //J. Urol. 1997; 158:2153-2157
    9. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С. «Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей в пластической хирургии урогенитальной облсти» - М., 2007г.

    Наши хирурги

    Жуманов Андрей Рудольфович

    Устранение рубцовых деформаций лица с применением пластики местными тканями

    Рубцовые деформации волосистой части головы, лица и шеи являются наиболее частыми последствиями ожоговой травмы, способными отрицательно повлиять на внешний вид пострадавших. В России, по данным Жегалова В.А. ежегодно регистрируется 700 тыс. обожженных

    узнать подробности »
    Отзывы
    Шапкина С.А., Уросова Л.В., Осколкова Ю.Ю.

    Выражаем глубочайшую благодарность медицинскому персоналу отделения восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского за высочайший профессионализм, безупречное исполнение служебных обязанностей, исключительно внимательное и доброжелательное отношение к пациентам.

     

    Более месяца мы наблюдали за слаженной, прекрасно организованной работой этого замечательного коллектива, в чем, несомненно, есть заслуга руководства научного центра.

    Особая благодарность и бесконечная признательность нашим врачам- Зелянину А.С. и Филиппову В.В., под неусыпным наблюдением которых мы находились все это время. Они проявили себя не только как высококлассные специалисты, но и необычайно чуткие, отзывчивые люди.

     

    Необходимо отметить также работу замечательных молодых специалистов Теплюка П.А. и Назоева К.В., исключительных, внимательных, очень ответственно относящихся к своим обязанностям.

    Высочайших похвал заслуживает также работа обслуживающего персонала, медицинских сестер, точно исполняющих предписания врачей, назначения, в любую минуту готовых откликнуться на твою просьбу. Их благожелательность, «настроенность» на пациента создавали комфортную обстановку, что, безусловно, очень важно для выздоровления.

    С глубокой благодарностью, пожеланием успехов в профессиональной деятельности, научной работе, новых творческих достижений.

    Все отзывы »
    аКТУАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

    Увеличение ягодиц Эндопротезирование ягодиц - установка протезов в ягодичную область для изменения их формы и объема.

    Подробнее »